PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEBERSIHAN
Jl. Raya Siwalanpanji No. 36 Buduran Telp. (031) 8963184
Fax. (031) 8946551
S I D O A R J O – 61252

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN FORMULIR UKL-UPL
Nomor : 660/1958/438.5.10/2018

Pada hari ini Senin tanggal 2 Juli 2018 Tim Pengarah Dokumen Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL–UPL) Kabupaten
Sidoarjo telah melakukan pemeriksaan Formulir UKL-UPL PT. Azima Indah
Permaidengan kegiatan Pembangunan Perumahan yang berlokasi di Desa Kemiri
Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo, dengan hasil sebagai berikut :
1. Agar melampirkan legalitas perijinan yang dimiliki;
2. Agar segera menindaklanjuti perizinan lain yang dipersyaratkan;
3. Agar segera mengurus Izin Lingkungan ke Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo setelah mendapatkan
Rekomendasi UKL -UPL dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten
Sidoarjo;
4. Agar tidak melakukan pembangunan sebelum melengkapi perizinan yang
dipersyaratkan;
5. Akses jalan masuk perumahan agar diperjelas;
6. Arah aliran saluran air limbah dan lokasi saluran pembuang agar diperjelas;
7. Sistem perpipaan air limbah yang menuju ke IPAL Komunal dan Busem agar
ditambahkan dalam dokumen;
8. Batas lokasi kegiatan agar disesuaikan dengan kondisi existing;
9. Halaman 2 luas lahan yang dibangun agar direvisi;
10.Tabel 2;
- Ketersediaan musholla agar diperjelas;
- Ketersediaan ruko agar diinformasikan;
11.Ketersediaan makam agar diinformasikan, jika bekerja sama dengan REI agar
dilampirkan bukti kerjasamnaya;
12.Agar mengikutsertakan tenaga kerja konstruksi dalam program BPJS;
13.Agar mewajibkan tenaga kerja konstruksi untuk memakai APD;
14. SOP tanggap darurat agar dilampirkan dalam dokumen;
15. Agar menyediakan APAR dan kotak P3K pada lokasi kegiatan;
16. Agar menanam pohon diarea sekitar kegiatan;

DLHK-SDA/TLA/FM/08 rev. 00
17. Pada saat pelakasanaan konstruksi diupayakan agar tidak mengganggu arus lalu
lintas;
18. Agar melakukan pemilahan sampah antara sampah organik dan sampah non
orgnik dan sampah B3;
19. Tidak melakukan open burning untuk sampah / limbah yang dihasilkan dari
kegiatan;
20. Agar peruntukan dan luasan lahan disesuaikan gambar, tabel dan peraturan yang
berlaku untuk perumahan;
21. Agar memperhatikan kebersihan area sekitar serta kesehatan dan penghijauan;
22. Agar mengolah air limbah domestik sesuai ketentuan PermenLHK Nomor
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016;
23. Agar mengupayakan pengeloaan sampah mandiri dengan TPS Terpadu;
24. Matrik :
- Intansi terkait dalam intitusi pengelola agar disesuaikan dengan OPD yang
baru, seperti untuk Badan Lingkungan Hidup/ Dinas Kebersihan dan
Pertamanan agar diganti dengan Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Kabupaten Sidoarjo, Badan Pelayanan Perizinan Terpadu diganti dengan Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dan lain sebagainya;
- Tolok ukur air limbah domestik agar mengacu pada PermenLHK Nomor
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 tentang Baku Mutu Air Limbah
Domestik;
25. Izin PPLH agar disesuaikan dengan peraturan yang berlaku;
26. Agar melakukan inventarisasi dan Identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan dari
operasional kegiatan, diinformasikan pengelolaannya dengan membuat TPS
Limbah B3 dan mengajukan izinnya ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo yang didahului dengan mengajukan
rekomtek ke DLHK Kab. Sidoarjo;
27. Membuat laporan pengelolaan lingkungan untuk kualitas air limbah setiap bulan
sekali, pengelolaan limbah B3 setiap 3 (tiga) bulan sekali, kualitas udara emisi
dan ambien tiap 6 (enam) bulan sekali, dan laporan UKL-UPL setip 6 (enam) bulan
sekali kepada Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten Sidoarjo.
28. Pada surat pernyataan agar menambahkan akan melakukan pelaporan UKL-UPL
setiap 6 bulan sekali;
29.Sesuai Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 12 Tahun 2009
tentang Pemanfaatan Air Hujan, setiap penanggung jawab bangunan wajib
memanfaatkan air hujan dengan cara membuat lubang resapan biopori (LRB),
sumur resapan atau kolam penampung air hujan.

DLHK-SDA/TLA/FM/08 rev. 00
 Perbaikan atas Formulir UKL-UPL perusahaan Saudara agar dilakukan dalam
jangka waktu maksimal 30 hari sejak pembahasan Formulir UKL-UPL ini. Jika
melebihi batas waktu diwajibkan untuk permohonan ulang.

Demikian Berita Acara pengarahan Formulir UKL-UPL ini untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sidoarjo, 2 Juli 2018

PT. Azima Indah Permai Tim Pengarah UKL – UPL Kabupaten Sidoarjo

NO NAMA SKPD/BIDANG TTD

1 DLHK 1.
2 DLHK
Moh. Edi K, ST, MM 2.
3 DLHK
(Hery Sartono) Setya Handaka, ST 3.
4 DLHK
Ir. Nusfa Muzdalifah 4.
5 Ir. Riva A. Listiana DLHK
Konsultan Penyusun UKL-UPL 5.
6 ------- Dinkes 6.
7 Nasion B. DPM&PTSP 7.
8 Slamet S. DPU& PR
9 Pungky L.A DLHK
8.
10 DLHK
(Arma) Vike A. 9.

DLHK-SDA/TLA/FM/08 rev. 00