PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

JL. BUKIT TRIKORA NO. 11 SALAKAN – Telp. 0462-2222193 / Fax 0462-2222192 KP 94785
Situs : www.dlh.bangkepkab.go.id email : dlhbangkep@gmail.com

Salakan, 5 November 2018

Kepada
Nomor : 660 / / SET-DLH
Yth. Ketua Tim Koordinasi Penataan Ruang
Sifat : Biasa
Daerah (TKPRD) Kabupaten Banggai
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepulauan
Perihal : Permohonan Kesesuaian Tata Ruang
di –
Salakan

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Instansi / Perusahaan :
Alamat :
NPWP :
No. Telf./HP :
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Ketua TKPRD Kabupaten Banggai Kepulauan
kiranya kami dapat diberikan rekomendasi kesesuaian tata ruang untuk rencana dan/atau
usaha ............................di Desa/Kel. ....................Kecamatan ..................Kabupaten
Banggai Kepulauan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan
2. Keterangan Lahan/Lokasi (luas rencana, luas yang sudah dimiliki, bukti kepemilikan
lahan)
3. Asli Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga yang disahkan oleh Pemerintah Desa
setempat
4. Gambar Situasi / Denah Lokasi beserta koordinatnya.

Demikian permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON

________________________________
12 1 007

NIP. 19770422 200212 1 007

1. Fotocopy Kartu Identitas Penanggung Jawab Kegiatan
2. Keterangan Lahan / Lokasi
a. Status Lahan / Lokasi
b. Letak Lahan / Lokasi
c. Luas rencana lahan /
lokasi yang dibutuhkan
d. Luas yang sudah dimiliki
e. Tanda bukti kepemilikan lahan
*) Pilih yang sesuai
**) Bukti Kepemilikan Lahan dilampirkan
: Milik Sendiri / Sewa / Pinjam *)
: di dalam Pemukiman / di luar Pemukiman*)
: ..............m²
: ................. m²
: SHM / SPT / Kwitansi Pembelian / Bukti Kontrak Sewa /
Bukti Kontrak Pinjam Pakai **)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NO Nama Tetangga Tanggal Pernyataan Tanda Tangan Ket.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada prinsipnya kami menyetujui rencana usaha
dan/atau kegiatan sebagai berikut:

1. Nama RU/K : .................

2. Jenis RU/K : ..................
3. Nama PJU/K : .......................
4. Alamat PJU/K : ..............

sepanjang Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan (PJU/K) mentaati/memenuhi

semua persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk
rencana usaha/kegiatannya sebagaimana tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., 2019

Mengetahui :
LURAH / KEPALA DESA........

NAMA LURAH / KADES

4. Gambar Situasi / Denah Lokasi beserta koordinatnya.

(Contoh)

1 2

A C
3 4

Desa..... Jalan Raya Desa.....

Keterangan :
A. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan .............................

Koordinat :
A. 0000000
1. 0000000
2. 0000000
3. 0000000
4. 0000000

B. Bangunan .............. (Fasilitas Umum: Kantor Desa / Sekolah / Puskesmas / RS dan lain
sebagainya - jika ada)

C. Bangunan .............. (Fasilitas Umum: Kantor Desa / Sekolah / Puskesmas / RS dan lain
sebagainya - jika ada)