Situbondo,.............................

.
Nomor :
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Draft Dokumen UKL-UPL
Perihal : Permohonan Rekomendasi UKL-UPL Yth. Kepala Dinas Lingkungan
Hidup Kabupaten Situbondo

di

SITUBONDO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a . Nama Pemohon :
b. Pekerjaan :
c. Jabatan :
d. Alamat :

2. a. Nama Badan Usaha :

b. Bidang Usaha :
c. Alamat Badan Usaha :

d. Alamat Tempat Usaha :

e. Koordinat Lokasi Usaha :

3. a. Status dan luas tanah : AJB / SHM / HGB / HGU

...........………….m²

b. Luas Tempat Usaha : ....……………..….m²

4. Kegunaan : Digunakan sebagai persyaratan perizinan

……………………………………………………………………

Dengan in mengajukan permohonan rekomendasi Upaya Pengelolaan Lingkungan dan

Upaya Pemantauan Lingkungan ( UKL-UPL ), sebagai bahan pertimbangan persyaratan
terlampir masing – masing rangkap 2 (dua), kami sediakan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP pemohon;

2. Foto copy Akta Pendirian bagi CV,UD,PT,Fa atau Surat Keterangan Usaha untuk
usaha kecil;
3. Foto copy NPWP;
4. Foto Copy bukti tanah / kepemilikan tanah;
5. Persetujuan lingkungan sekitarnya.

Demikian permohonan kami atas perkenan Saudara disampaikan terima kasih.

Pemohon,

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini para tetangga terdekat atau pemilik tanah yang
berdekatan dengan rencana pendirian tempat usaha dan atau kegiatan :
1. Nama Pengusaha :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

4. Nama Badan Usaha :

5. Bidang Usaha :
6. Alamat Tempat Usaha :

7. Koordinat Lokasi Usaha :

Dengan ini MENYATAKAN TIDAK KEBERATAN DAN MENYETUJUI dengan adanya

rencana pendirian tempat usaha dimaksud, dengan ketentuan yang bersangkutan
bersedia mentaati segala peraturan perundang–undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya
unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TETANGGA SEBELAH TANDA TANGAN /

NO NAMA ( RUMAH / TANAH KOSONG ) CAP JARI
1

10

Situbondo ,……………………………………
MENGETAHUI

CAMAT KEPALA DESA / LURAH

….……………………………… ………………………………….