F04

Kepada
Yth. Bupati Bogor
Up. Kepala Badan Penanaman
Perihal : Permohonan BARU Modal dan Pelayanan Terpadu
Izin Pemakaian Tanah Satu Pintu Kabupaten Bogor
DAMIJA
di -
CIBINONG

A. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Perusahaan :
Alamat :

B. Tanah yang dimohon

1. Lokasi : Ruas Jalan : ..
..
..
Desa/Kelurahan* : ..
Kecamatan : ..
Luas Pemakaian : M2
2. Rencana Penggunaan : Jalan Masuk Galian Reklame

Cheklis kotak yang dimohon

3. Jenis Penggunaan Tanah sekarang :

C. Persyaratan yang dilampirkan :

1. Mengisi formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon di atas
materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan (bagi pemohon yang
berbadan usaha);
2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/Direktur) atau Surat
Izin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP), Khusu untuk Warga Negara
Asing;
 3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain;
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan atau Akta Perubahan serta Akta
Pengesahannya (bagi pemohon yang berbadan usaha);
5. Fotokopi NPWP perusahaan/perorangan;
6. Surat Keterangan tentang NJOP tahun terakhir dari Desa/Kelurahan
setempat atau fotokopi SPPT PBB tahun terakhir disekitar Lokasi
dimohon;
7. Untuk pemakaian jalan masuk melampirkan:
a. Fotokopi izin pemanfaatan ruang, antara lain berupa izin lokasi, izin
peruntukan penggunaan tanah (IPPT) atau penetapan lokasi;
b. Fotokopi Pra Site Plan atau Peta Situasi;
c. Fotokopi sertifikat tanah/SPH/AJB/Perjanjian Sewa-
Menyewa/Sejenisnya;
8. Melampirkan SURAT PERNYATAAN seseuai dengan jenis permohonan
yang diajukan.

*Coret yang tidak perlu

..,..20
Pemohon

Materai 6000
(stempel/cap perusahaan)

( ...........)
Permohonan Baru Izin Damija untuk Rencana Penggunaan :
LF06
Galian

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Sehubungan dengan kegiatan pelaksanaan :

Pekerjaan : Galian dan Pemasangan ............................................

Ruas Jalan : .................................................................................
Luas : Galian .. m = m x 0,40 m = . m2 . m2

Sehubungan dengan penggunaan tanah milik Pemerintah Kabupaten Bogor yang

dikelola oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor kepada kami,
dengan ini kami memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Mematuhi peraturan-peraturan yang tertera dalam Surat Keputusan

Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor;
2. Tidak menggali dan menempatkan Kabel atau Handhole pada posisi
perkerasan/aspal jalan, dan untuk alur melintang jalan (crossing)
akan dilaksanakan borring minimal 1,5 m dihitung dari permukaan
jalan terendah, dengan kedalaman galian minimal 1,20 m;
3. Penimbunan kembali bekas galian dipadatkan lapis demi lapis
dengan ketebalan tidak melebihi 20 cm dengan menggunakan alat
pemadat (stemper);
4. Menyanggupi untuk melakukan pembersihan diatas jalan dari sisa
tanah galian;
5. Bertanggung jawab terhadap kerusakan jalan yang diakibatkan
penggalian bahu jalan tersebut, dan bersedia untuk segera
melakukan perbaikan terhadap kerusakan yang terjadi sehingga
kondisinya tetap baik seperti semula;
6. Melakukan pemeriksaan lapangan bersama-sama dengan Dinas
Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor terhadap hasil
pekerjaan dan dituangkan di dalam Berita Acara.
7. Sanggup menerima klaim dari Dinas Bina Marga dan Pengairan
Kabupaten Bogor apabila ternyata tidak memenuhi butir 1 s.d. 5
yaitu biaya perbaikan yang dilaksanakan oleh pihak lain yang
ditunjuk oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor;
 8. Bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melalaikan
kewajiban/melanggar ketentuan yang telah diberlakukan seperti
yang terurai di atas.

Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani diatas materai
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, . 20 .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000
(stempel/cap perusahaan)

( ...... )
 F04
Kepada
Yth. Bupati Bogor
Up. Kepala Badan Penanaman
Perihal : Permohonan BARU Modal dan Pelayanan Terpadu
Izin Pemakaian Tanah Satu Pintu Kabupaten Bogor
DAMIJA
di -
CIBINONG

A. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Perusahaan :
Alamat :

B. Tanah yang dimohon

1. Lokasi : Ruas Jalan : ..
..
..
Desa/Kelurahan* : ..
Kecamatan : ..
Luas Pemakaian : M2
2. Rencana Penggunaan : Jalan Masuk Galian Reklame

Cheklis kotak yang dimohon

3. Jenis Penggunaan Tanah sekarang :

C. Persyaratan yang dilampirkan :

1. Mengisi formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon di atas
materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan (bagi pemohon yang
berbadan usaha);
2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/Direktur) atau Surat
Izin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP), Khusu untuk Warga Negara
Asing;
 3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain;
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan atau Akta Perubahan serta Akta
Pengesahannya (bagi pemohon yang berbadan usaha);
5. Fotokopi NPWP perusahaan/perorangan;
6. Surat Keterangan tentang NJOP tahun terakhir dari Desa/Kelurahan
setempat atau fotokopi SPPT PBB tahun terakhir disekitar Lokasi
dimohon;
7. Untuk pemakaian jalan masuk melampirkan:
a. Fotokopi izin pemanfaatan ruang, antara lain berupa izin lokasi, izin
peruntukan penggunaan tanah (IPPT) atau penetapan lokasi;
b. Fotokopi Pra Site Plan atau Peta Situasi;
c. Fotokopi sertifikat tanah/SPH/AJB/Perjanjian Sewa-
Menyewa/Sejenisnya;
8. Melampirkan SURAT PERNYATAAN seseuai dengan jenis permohonan
yang diajukan.

*Coret yang tidak perlu

..,..20
Pemohon

Materai 6000
(stempel/cap perusahaan)

( ...........)
Permohonan Baru Izin Damija untuk Rencana Penggunaan : LF05
Jalan Masuk/Keluar

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : (Perusahaan)

Bila atas nama perusahaan, maka :

Nama Perusahaan : ................................................................................

Nomor Akte Perusahaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Sehubungan dengan penggunaan tanah milik Pemerintah Kabupaten Bogor yang

dikelola oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor kepada kami,
dengan ini kami memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Akan mentaati ketentuan-ketentuan dan petunjuk yang diisyaratkan

oleh pemberi izin baik yang berlaku umum maupun bersifat khusus.

a. Pembuatan Jalan Masuk/Keluar kendaraan dapat dilaksanakan

setelah Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah Daerah Milik
Jalan (DAMIJA) disepakati dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak;
b. Panjang trotoar yang elevasinya diturunkan tidak melebihi 6
(enam) meter dan harus lebih rendah dari elevasi tepi aspal
yang ada (Jalan Kabupaten) dan harus berpedoman pada
gambar rencana;
c. Tidak mengubah kriteria bentuk dan bahan/material trotoar
yang ada;
d. Jalan Masuk/Keluar kendaraan dilengkapi bangunan selokan
ditutup dengan grill yang melintas saluran air hujan milik
jalan tidak dengan plat beton, serta tidak menghalangi
kelancaran saluran air;
e. Permukaan jalan masuk lajur transisi dibuat dengan kemiringan
minimum 5% diukur dari tepi perkerasan jalan;
f. Segala kerusakan/perubahan yang diakibatkan pelaksanaan
pekerjaan merupakan tanggung jawab penerima izin;
 g. Pembuat Jalan Masuk/Keluar kendaraan harus sesuai dengan
gambar dan rencana yang disetujui oleh Dinas Bina Marga dan
Pengairan Kabupaten Bogor;
h. Penyediaan rambu-rambu (Trafic Light) dan fisik pengaturan
lalu lintas disekitar akan menghubungi dinas terkait setempat.

2. Bersedia dikenakan sanksi, bila ternyata kami melalaikan

kewajiban/melanggar ketentuan sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani diatas materai
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, . 20 .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000
(stempel/cap perusahaan)

( .. )