*) SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN UNTUK WIRAUSAHA

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pemohon :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih ataupun upah rata-rata perbulan adalah sebesar
Rp……………………………………(…………………………………………….).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Majalengka,………………………..2022

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah Yang Membuat Pernyataan,

materai
10.000

………………………………….. …………………………………………

*) SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN UNTUK WIRAUSAHA

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Yang bertandatangan di bawah ini :

1 Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku Pemohon

2 Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri*) Pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*)per bulan sebersar Rp.
……………………………………………….
2. Saya dan (Istri/Suami*)) tidak memiliki hak kepemilikann atas rumah pada saat pengajuan
pembiayaan KPR bersubsidi.
3. Saya dan (Istri/Suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan
perumahan daru pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan
pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli rumah umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. …………………….
(……………..) dari PT………………..
5. Saya dan (Istri/Suami*)) dan suami istri akan menggunakan Rumah Umum Tapak
Sarusun/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/ atau keluarga dalam kurun waktu
paling lambat 1 (satu) tahun setelah terima rumah.
6. Saya dan (Istri/Suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (Lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (Dua Puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan bank penyalur Dana FLPP dalam rangka penyeselaian kredit atau
pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada bank penyalur Dana FLPP
untuk memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/ atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh dana kemudahan dan/ atau bantuan pembiayaan
perumahan yang telah diperoleh melalui bank penyalur Dana FLPP dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Majalengka,…………………………………2022

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

materai
10.000

(……………………………………..) (…………………………………………………)
Suami/Istri* Pemohon

Mengetahui,
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*)

(…………………………………………………………………..)

Ketarangan :
*) Pilih Salah Satu
FORM BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK

Nomor :_____________

Berdasarkan PPJB/AJB*)……….. No……Tanggal………………………… Telah dilakukan serah terima pada

tanggal…………………………………… dari :
(PT. DARMA ALAM PRATAMA), Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli :
1 Nama :
2 NIK :
3 Alamat :
4 No. Telp/HP :
Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Atas 1 (satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut :
1 Nama Perumahan :
2 No. Rumah :
3 Luas Tanah dan Lantai rumah :
4 Alamat :
5 Kota/Kabupaten/Provinsi :
Selanjutnya disebut “Obyek Serah terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan :
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi;dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA/KUASA*) PIHAK KEDUA

PT. DARMA ALAM PRATAMA

( ) ( )

*)Pilih salah satu

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI (SLF)

KOP SURAT JASA PENGAWASAN/MANAJEMEN KONSTRUKSI

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH UMUM TAPAK

Nomor :………………………….

Tanggal :………………………….

Lampiran :………………………….

Pada hari ini, tanggal……………………bulan………………….tahun………………, yang bertanda tangan dibawah

ini : Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa pengawas konstruksi/Penyedia jasa Manajemen
Konstruksi (Coret yang tidak perlu)

Nama Perorangan/Perusahaan/Instansi :………………………………………………………………….

Bidang Keahlian :………………………………………………………………….

Nomor Sertifikat Keahlian/Badan :…………………………………………………………………..

Usaha

Alamat :……………………………………………………………….....

Telepon :…………………………………………………………………..

Email :…………………………………………………………………..

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah pada :

1) Nama bangunan :………………………………………………………………………

2) Alamat Bangunan :………………………………………………………………………

3) Posisi Koordinat :………………………………………………………………………

4) Fungsi Bangunan :………………………………………………………………………

5) Klasifikasi kompleksitas :………………………………………………………………………

6) Ketinggian bangunan :……………………………………………………………………….

7) Jumlah lantai bangunan :……………………………………………………………………….

8) Luas lantai bangunan :……………………………………………………………………….

9) Luas tanah :……………………………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :
1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:

a.pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:

i. Persyaratan peruntukan Bangunan gedung;

ii. Persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. Persyaratan arsitektur Bangunan gedung;

b.pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:

i. Persyaratan keselamatan;
ii. Persyaratan kesehatan
iii. Persyaratan keamanan; dan
iv. Persyaratan kemudahan

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan
Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya
yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional seseuai ketentua
dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Kabupaten/Kota Majalengka,………………………..2022

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

materai
Materai
10.000
10.000
LAMPIRAN BLOK UNIT YANG DI BIAYAI

NAMA PERUMAHAN :
PENGEMBANG :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
ALAMAT LOKASI TERLETAK DI :

NO BLOK/KAVLING LUAS BANGUNAN LUAS TANAH

1
2
3
4
5
6
7

CAP DEVELOPER & TTD

 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN DEBITUR FLPP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa saya membatalkan pengambilan rumah subsidi di
Perumahan Darma Alam Pratama yang berlokasi di Jl. Protokol Blok Pasir Dengkeng Kidul Girimukti
Kasokandel Majalengka, dikarenakan……………………………………………………………….
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa surat pernytaan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan sanggup diproses sesuai ketentua yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka,………………………………2022
Yang membuat pernyataan, Mengetahui,
PT BPD Jawa Barat dan Banten,Tbk

materai
10.000

( ) (…………………………………………………………)

Khusus untuk :
1. Debitur membatalkan pengajuan bjb KPR Sejahtera FLPP sebelum melakukan pembayaran angsuran pertama
2. Fasilitas subsidi bjb KPR Sejahtera FLPP Debitur dicabut.
KOP SURAT KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………
Jabatan :…………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :…………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir :…………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………….
Status Perkawinan :…………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………….
Kewarganegaraan :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat, bahwa nama yang bersangkutan diatas belum bekerja
dan tidak sedang terikat dengan perusahaan/instansi manapun. Surat keterangan ini diperlukan
untuk pengambilan kredit program perumahan (FLPP). Apabila nama tersebut memberikan
keterangan yang tidak benar maka yang bersangkutan bersedia menanggung segala konsekuensi
yang ditetapkan oleh bank pelaksana.

Majalengka,……………………………………..2022

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah………………….

materai
10.000

(……………………………………………….) (…………………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA SBUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Data Calon Debitur

Nama Calon Debitur :
Alamat :
No. KTP :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Telp :

Data Pasangan Calon Debitur*

Nama Pasangan :
Alamat :
No. KTP :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Telp :

Data Fasilitas Kredit

Limit Kredit
Tgl Akad Kredit :
Nama Perumahan : Perum Darma Alam Pratama
Unit yang dibeli :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk tidak menerima Fasilitas Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp.
4.000.000,- dari Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Berdasarkan surat dari Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor :
200/UM.01.03.Satker DJPB/2017 tanggal 13 Oktober 2017 Perihal Pembayaran Subsidi Bantuan
Uang Muka Perumahan dan Subsidi Bunga Kredit Perumahan pada Akhir Tahun 2017, maka
saya bersedia tidak akan menuntut pihak manapun termasuk bank bjb terkait Pemberian
Fasilitas Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM);
3. Dalam hal penyediaan Uang Muka, saya bersedia untuk membayar Uang Muka tersebut sesuai
dengan Ketentuan Uang Muka pada Bank dan Harga Properti dari Pengembang.

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka,…………………………………2022

materai
10.000

(………………………………………………………)
*) Data pasangan diisi apabila telah menikah
LAMPIRAN 12

SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pajak Pembiayaan Perumahan
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir :…………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP/NIK :…………………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Pengembang : PT. DARMA ALAM PRATAMA

Alamat Rumah Yang Dibeli :…………………………………………………………………………………………………………
Harga Jual Rumah :…………………………………………………………………………………………………………
Besaran Uang Muka :…………………………………………………………………………………………………………
Bank Pelaksana :…………………………………………………………………………………………………………

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan
bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh……………………………………..*)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Majalengka,…………………………….2022

(…………………………………………………..)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang

 LAMPIRAN 13

SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir :……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP / NIK :……………………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp.
……………………………………………(………………………………………………………..) dan masih memiliki
(…………………………………………………………) kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. …………………………
(………………………………………………) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :

Nama
Alamat Rumah Yang Dibeli
Harga Jual Rumah
Besaran Uang Muka
Bank Pelaksana
:……………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………..

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya bersedia
untuk membayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana
sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Majalengka,…………………………………2022

Menyetujui, Pemohon,
(Manager)

(………………………………………..) (………………………………………….)
Lampiran Memo Nomor : 0261/KKK-BSC/M/2022 tanggal 26 Januari 2022 perihal Penyampaian Fitur dan Ketentuan
Produk bjb KPR Sejahtera FLPP

LAMPIRAN 14

SURAT KUASA PENDEBATAN UMUM

Pemindahanbukuan Pembayaran Kepada Pengembang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP / NIK :…………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………..
Debitur atas Fasilitas :…………………………………………………………………………………………..

(Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA)…………………………………………………………………………………….

PEMBERI KUASA adalah pemegang rekening Tabungan pa PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Barat dan Banten, Tbk. Sebagai berikut :

Nomor Rekening :…………………………………………………………………………………………..

Atas Nama :…………………………………………………………………………………………..
Kantor Cabang :…………………………………………………………………………………………..

(Selanjutnya disebut REKENING PEMBERI KUASA)………………………………………………………………………

Sehubungan dengan Fasilitas bjb KPR sejahtera FLPP yang diterima PEMBERI KUASA dari PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. Sesuai Perjanjian Kredit bjb KPR sejahtera FLPP
Nomor………………………………….Tanggal……………………………………………………., dengan ini memberikan
kuasa dengan hak subtitusi kepada :

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk. Suatu lembaga perbankan yang
didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia yang berkedudukan di Bandung dan
berkantor pusat di Jalan Naripan No. 12-14 Bandung 40111, yang oleh dalam hal ini diwakili oleh
Kantor Cabang……………………………….. dalam kedudukannya sebagai Kantor Cabang Pengelola Dana.

(Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA)………………………………………………………………………

KHUSUS
Untuk memindahbukukan dana dari REKENING PEMBERI KUASA sebagai pembayaran sebagian
Uang Muka (SBUM dari Pemerintah) Sejumlah Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah), sesuai dengan
perjanjian Kredit Nomor…………………………….. Tanggal………………………., surat kuasa ini berlaku
terhitung sejak tanggal yang tercantum pada surat kuasa ini.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan oleh pasal 1813, 1814 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia, ataupun dalam
hal terjadinya perubahan pada nomor rekening dari REKENING PEMBERI KUASA, kecuali ada
pencabutan tertulis dari PERMBERI KUASA (dalam hal SBUM tidak dibayarkan) dan surat tersebut
telah disampaikan kepada PENERIMA KUASA paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja sebelum pencabutan
tersebut dilakukan……………………………………………………………………….

Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana
mestinya oleh PENERIMA KUASA.

Tempat………………..,Tanggal……………………….

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA MENGETAHUI DAN MENYETUJUI

PT. Bank Pembangunan Daerah SUAMI/ISTRI PEMBERI KUASA,

Jawa Barat dan Banten, Tbk.
Kantor Cabang………………….

materai
10.000

Nama : Nama : Nama :

Jabatan: Jabatan: Jabatan:
LAMPIRAN 15

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN KEKURANGAN UANG MUKA

(JIKA SBUM TIDAK DIABAYARKAN OLEH SATKER KEMENPUPERA)

Dengan ini saya yang bertandangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………….
Debitur atas Fasilitas :……………dengan Nomor Pejanjian Kredit……………………..Tanggal……………………

Dengan ini menyatakan akan membayarkan kekurangan uang muka sejumlah Rp. 4.000.000,- (Empat
Juta Rupiah) dikarenakan tidak dibayarkannya Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) dari Satker
Kemenpura Maksimum 5 (Lima) hari kerja sejak diberitakannya penolakan SBUM oleh Satker
Kemenpura.

Majalengka,……………………………………….2022

materai
10.000

(…………………………………………………………..)