LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

PEMOHON KPR BTN BP2BT

2022

SURAT PERNYATAAN INI BERSIFAT WAJIB UNTUK DIISI SECARA LENGKAP DAN DITANDA TANGANI
OLEH PIHAK YANG BERWENANG SEBAGAI SYARAT UNTUK MENDAPATKAN FASILITAS

KPR BTN BP2BT

1
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SEJAHTERA TAPAK/SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN*)
Nomor:……………................…….

Pada tanggal,……………………
Telah dilakukan serah terima:

PT/CV/Nama*)…………………………………………………..
(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”);

Kepada:
1. Nama :………..
2. Alamat :………..
3. No.Telp/HP:………..
(selanjutnya disebut “PihakKedua”)
BerdasarkanPPJB/AJB*)………..No..........................Tanggal:

Atas 1 (satu) unit rumah Sejahtera Tapak / Satuan Rumah Sejahtera Susun*) pada lokasi sebagai berikut;
1. Nama perumahan/Tower*) :…………..
2. Lantai/No.Unit :…………..
3. Luas Lantai Bersih(Netto) :…………..
4. Alamat :…………..
5. Kota/Kabupaten/Provinsi :…………..
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)

Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
1.……………………..
2.………………………
3.……………………...

PIHAK PERTAMA/KUASA*), PIHAK KEDUA

PT/CV/NAMA*)………………
MateraiRp.
10.000,-

( ) ( )
Nama,ttd dan stempel pengembag Pemohon

*)pilih salah satu

2
 SURAT PERNYATAAN
PRASARANA,SARANA&UTILITAS
PERUMAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakanhal-halsebagaiberikut:
1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan untuk membeli 1
(satu) unit rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun*) dari pengembang/developerPT/CV*)
…………….
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun*) beserta
dengan kondisi Prasarana,Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
2.1 Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran biaya
penyambung listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2 Telah tersedia sumber air yang berfungsi;
2.3 Badan jalan telah dilakukan pengerasan.
2.4 Saluran/drainase lingkungan telah selesai dan berfungsi.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi prasarana,Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

PALU,..........................................20...
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(...................................................) (.................................................)
Pasangan pemohon Pemohon

3
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp…………………

( )dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp,.......................

( )untuk pembelian rumah subsidi BP2BT kepada:

Nama Pengembang :

Alamat Rumah Yang Dibeli :

Harga Jua lRumah :

Besaran Uang Muka :

Bank Pelaksana :Bank BTN Cabang Palu

Jika Permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui,maka saya bersedia untuk membayar kekurangan uang
muka pembelian rumah BP2BT menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui: Palu,.....................................20...
PT…………………………………., Yang membuat Standing Instruction,

Materai
Rp.10.000,-

(..................................................) (.................................................)
Nama, ttd & Stempel Pengembang Pemohon

4
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindah bukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala satuan kerja Direktorat Jenderal
Pembiayaan Perumahan Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/Passport :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara ( Persero ) Tbk. Kantor Cabang Palu untuk melakukan
pemindah bukuan pencairan dana bantuan BP2BT senilai *Rp.38.000.000,-/*Rp40.000.000,-
(..................................................................................) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah*) kepada:

Nama Pengembang :
No.Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang Palu

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang mungkin timbul
daripelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara ( Persero ) Tbk, berdasarkan Standing Instruction ini adalah
sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya selaku pemohon.

Menyetujui, Palu,.............................. 20...

PT.Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, Pembuat Standing Instruction,

Kantor Cabang Palu

Materai
Rp.10.000,-

(..............................................) (.................................................)
Pejabat Bank Pemohon

:
*)pilihsalahsatu

5
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut: PEMBERI KUASA

II. PT.BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl.Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat yang dalam
hal ini di wakili oleh Riski Werdana selaku Branch Consumer Lending Unit Head di PT. BANK
TABUNGAN NEGARA (Persero) Kantor Cabang Palu Selanjutnya disebut: PENERIMA KUASA

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada Nomor Rekening:
atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas
penghentian KPR BTN Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi
dalam proses pengajuan KPR BTN Bersubsidi pada Bank BTN.
Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam
pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

Palu, 20...

PenerimaKuasa, Pemberi Kuasa

PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Palu
Materai
Rp.10.000,-

(..............................................) (.................................................)
Pejabat Bank Pemohon

6
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama :.........................................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.........................................................................................................................................
Pekerjaan :.........................................................................................................................................
No. KTP :.........................................................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................................................

Menyatakan hal-hal sebaga iberikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR Subsidi,maka saya belum
dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu
dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank
BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau tidak
menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Palu,............................................20...

PEMBERI
PERNYATAAN,

Materai
Rp.10.000,-

( )
Nama Lengkap Pemohon

7
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………………
No. KTP :………………………………………………………………………………………………
Alamat Kantor/Telp :………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT……………………………………………………..
Selaku pengembang pada proyek perumahan………………………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT……………………………………………………………………………….
dan diserah terimakan kepada Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi
persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yangberlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT………………………………………………………………
telah menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
pengerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT..................................................................................,bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak perjajian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT..................................................................................,bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana
yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan yang
belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang jalan
lingkungannya belum terselesaikan.
5. Dalamhal PT................................................................,tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir 4 di
atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai dengan ketentuan Pemerintah
yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari pernyataanini tidak
benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.

Palu,.......................................20...
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,-

(_________________________________
__________)
Nama, ttd dan stempel
pengembang

8
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR BP2BT

KepadaYth,
Direktur Jenderal Pembiayaan
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal :Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR BP2BT melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/BebasSewa/Asrama/RumahKeluarga/RumahKerabat/Rumah

DinasPekerjaan
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Satuan Kerja (Satker) Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian
PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR BP2BT melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan dalambentuk
digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada Satuan Kerja Direktorat Jenderal
Pembiayaan Perumahan Kementerian PUPR melalui Bank BTN.

Mengetahui, Hormat saya,

Matera
i Rp.
10.000,-

(............................................
.) (...........................................
Pasangan Pemohon ..)
Pemohon

9
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA
Saya,yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan Satuan Kerja (Satker)
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan KementerianPUPR) untuk mendapatkan fasilitas KPR BP2BT
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR BP2BT dan semua datalainnya
yang diperlukan oleh Satker melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada Satker untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data BP2BT yang ada di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruhsubsidi
yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN kepada Satker.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Palu,...............………...............2021

Yang
Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

( ( )
) Pem
Nama Suami/Istri ohon

10
 SURAT PERNYATAAN

Saya,yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
NIK :
Alamat :
Dengna ini menyatakan telah melihat,mengetahui dan menerima segala kondisi rumah yang terletak di:

Perumahan :
Blok/Nomor :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Yang saya peroleh melalui Fasilitas Kredit Pemilikan Rumah Subsidi Bank BTN (BP2BT) dan tidak akan menyangkut pautkan terkait
kondisi rumah maupun fasilitas yang ada pada perumahan tersebut dengan pembayaran angsuran setiap bulannya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palu,....................................20...
Persetujuan
Suami/Istri, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

( )
Pemohon
( )
Nama Suami/Istri

11
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud didalam Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- Berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- Saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- Saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah dari Pemerintah;
- Menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai tempat tinggal
dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- Tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahterasusun
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN Bersubsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia menerima sanksi dari Bank
BTN atau dari Pemerintah
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan dan biaya lainnya
yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian suratpernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Palu,….………................20...

Menyetujui,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

( )
Nama Suami/Istri*) ( )
Nama Pemohon*)

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA

(..............................................)
Pejaba tBank
12
 PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN
Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Suami Istri Lajang
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga(KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah*
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa pemilikan rumah
dari Pemerintah*
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)**
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-undangan***

8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan**

Catatan:
* dikecualikan untukPNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.

13