SPECIMENT DEBITUR

(Pas Photo) (Tanda Tangan Debitur) (Pas Photo) (Tanda tangan pasangan)
 Contoh Tanda Tangan
(Speciment )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Nama :
Tanda tangan Debitur Tanda tangan Pasangan (jika ada)

Nama Nama
Tanda tangan Debitur Tanda tangan Pasangan (jika ada)

Nama Nama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Diverifikasi oleh :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Catatan :
………………………………………………..…………….……………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Tanggal Berlaku :
 SURAT PERNYATAAN
PEMBLOKIRAN DANA TABUNGAN UNTUK ANGSURAN
Sehubungan dengan telah disetujuinya permohonan fasilitas Kredit Pensiun saya oleh PT. Bank Mandiri
Taspen (selanjutnya disebut “Bank”), dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………
Nopen : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Rekening AGF : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
TMT Pensiun [*] : ………………………………………………………………………………………………………………………
Angsuran per bulan : Rp. …………………………………
Dengan ini menyatakan telah menerima penjelasan dari Pihak Bank atas penggunaan dana tabungan
yang diblokir untuk angsuran kredit dan saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran atas dana
tabungan saya dengan rincian sebagai berikut (diisi sesuai dengan jenis debitur) :
No Rincian Nominal
1 Debitur Kredit Pensiun
a. 1 x angsuran yang diblokir dari awal pencairan kredit sampai
Rp. …………………………
dengan kredit lunas
b. 1 x angsuran untuk pembayaran angsuran bulan pertama Rp. …………………………
c. 1 x angsuran untuk pembayaran angsuran bulan kedua Rp. …………………………
Total Blokir Rp. ……………………..…
2 Debitur Kredit Pra Pensiun
a. 1 x angsuran yang diblokir dari awal pencairan kredit sampai
Rp. …………………………
dengan kredit lunas
b. ……… x angsuran untuk pembayaran angsuran bulan pertama dari
Rp. …………………………
pencairan kredit sampai dengan bulan sebelum TMT pensiun
c. 2 x angsuran untuk pembayaran angsuran bulan pertama dan
bulan kedua sejak TMT pensiun (proses pengurusan kantor bayar Rp. …………………………
gaji pensiun)
Total Blokir Rp. ……………………..…

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan sehat
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di :
Tanggal :
Pihak yang Menyatakan , Pihak Bank yang Mengetahui,

Materai
Rp. 10.000

(......................................) (......................................) (......................................)

Debitur

[*] Harap diisi jika Debitur BUP

 SURAT PERNYATAAN
PENJELASAN FITUR PRODUK KREDIT PENSIUN

Sehubungan dengan pengajuan fasilitas saya di PT Bank Mandiri Taspen (selanjutnya disebut “Bank”),
dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Telah menerima penjelasan dari Pihak Bank mengenai fitur produk Kredit Pensiun dan telah
memahami seluruh manfaat dan risiko atas fasilitas Kredit Pensiun.
2. Bersedia menerima, memenuhi serta mematuhi syarat dan ketentuan dari fasilitas Kredit
Pensiun, termasuk namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan pemblokiran dana tabungan
yang digunakan untuk pembayaran angsuran dan dana retensi, denda atau biaya yang
ditimbulkan apabila saya melakukan pelunasan dipercepat sebelum berakhirnya jangka waktu
kredit, dan pengembalian premi asuransi atas sisa jangka waktu kredit yang belum terlaksana
sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku pada perusahaan Asuransi.
3. Telah menerima penjelasan dari Pihak Bank atas pemberian masa jeda selama 2 (dua) hari kerja
sejak saya memberikan persetujuan fasilitas Kredit Pensiun melalui telekonfirmasi dengan Pihak
Bank atas kesempatan pembatalan fasilitas Kredit Pensiun yang telah saya ajukan dan setujui.
Dalam hal tidak terdapat konfirmasi pembatalan kredit dari saya selama masa jeda dimaksud,
maka dengan ini saya setuju untuk melanjutkan fasilitas Kredit Pensiun saya di Bank. Namun,
apabila saya melakukan pembatalan kredit pada masa jeda yang diberikan, maka terhadap
pembatalan tersebut saya:
a. Tidak dikenakan denda pelunasan dipercepat sebagaimana yang telah diatur dalam formulir
Aplikasi Permohonan, Pernyataan dan Persetujuan Kredit (AP3K); dan
b. Dikenakan bunga berjalan serta pengembalian biaya yang timbul atas pencairan kredit dan
biaya premi asuransi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan sehat
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di :
Tanggal :
Pihak yang Menyatakan, Pihak Bank,

Materai
Rp. 10.000

( ……………………….…………… ) (..........................................)
Debitur Account Officer Pensiun
 FORMULIR WAWANCARA CALON DEBITUR

Nama Calon Debitur : Nama Petugas :

Kantor Cabang : Tgl. Wawancara :

Verifikasi Data Nasabah Sama Tidak Konsistensi Jawaban

(Diisi oleh Petugas)
Nama Calon Debitur *) *) Y N N/A
Alamat Tinggal Sekarang *)

Status Kepemilikan Rumah Kontrak Sewa KPR Keluarga

Dinas Kost Sendiri
Lama menempati : tahun
Tempat Lahir *)
Tanggal Lahir tgl bln thn*)
TMT Pegawai Tetap tgl bln thn*)
TMT Pensiun tgl bln thn*)
NOPEN/NIP
Pangkat/Golongan Terakhir *)
Kantor Bayar Lama *)
Jumlah Tanggungan 2 orang 3 orang 4 orang Lainnya
Nama, Nomor Telepon & Alamat
Emegency Contact

Informasi Tambahan
Hasil Pengecekan Website SIPP Tidak sedang dalam Sedang dalam proses Y N N/A
dan/atau Direktori Putusan MA proses perkara perkara
Keterlibatan Permasalahan Hukum

Data Istri/Suami
Nama Y N N/A
Tanggal Lahir
Alamat Tinggal Sekarang

Data Anak
Nama Anak I Y N N/A
Tanggal Lahir
Alamat Tinggal Sekarang

Nama Anak II Y N N/A

Tanggal Lahir
Alamat Tinggal Sekarang
Y N N/A
Nama Ibu Kandung *)

Diisi oleh Petugas Wawancara

(………………………………………………………..) Hasil Wawancara : Positive

Petugas Wawancara Negative
*) Diisi jika terdapat perbedaan data
 TANDA TERIMA

Telah Terima dari :

Nama :
No.KTP :
Alamat :
Jaminan Surat Keputusan dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Paraf Penerima

…………………, ……………………………
Yang Menerima,
Yang Memberi, PT Bank Mandiri Taspen

JANGAN HILANG

Syarat pengambilan Jaminan

1. Harus menunjukan tanda terima ini (………………………………………………) (………………………………………………)
2. Kewajiban Bank telah diselesaikan Debitur Pelaksana Credit Operation
Lembar 1 untuk Bank

      

TANDA TERIMA

Telah Terima dari :

Nama :
No.KTP :
Alamat :

Jaminan Surat Keputusan dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Paraf Penerima

…………………, ……………………………
Yang Menerima,
Yang Memberi, PT Bank Mandiri Taspen
JANGAN HILANG

Syarat pengambilan Jaminan

1. Harus menunjukan tanda terima ini (………………………………………………) (………………………………………………)
2. Kewajiban Bank telah diselesaikan Debitur Pelaksana Credit Operation
Lembar 2 untuk Nasabah