SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
2. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
3. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :

( Selanjutnya disebut sebagai “Para Ahli Waris” )

Dengan ini Para Ahli Waris menyatakan sebagai berikut :

Bahwa benar kami sebagai ahli waris dari almarhum …………………………….. yang meninggal pada tanggal
…………………………….., berdasarkan surat keterangan ahli waris nomor ………………………..tanggal ………………
yang dikeluarkan dan diketahui oleh kelurahan ……………………….dan kecamatan ……………………..

Dengan ini kami memberikan KUASA kepada :

1. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
( selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa” )

Memberikan kuasanya kepada Penerima Kuasa untuk mengurus penutupan rekening/pencairan

deposito dan penarikan dana nya yang ada di Bank Muamalat Indonesia.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta ,……../……../……………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. Materai

2.

( )
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
2. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
3. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
4. Nama :
Tempat tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :

( Selanjutnya disebut sebagai “Para Ahli Waris” )

Dengan ini Para AHli Waris menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar kami sebagai ahli waris dari almarhum …………………………….. yang meninggal pada
tanggal …………………………….., berdasarkan surat keterangan ahli waris nomor
………………………..tanggal ……………… yang dikeluarkan dan diketahui oleh kelurahan
……………………….dan kecamatan ……………………..
2. Bahwa Pewaris ada meninggalkan harta warisan berupa tabungan / deposito di Bank Muamalat
Indonesia.
3. Bahwa disamping Para Ahli Waris tersebut diatas tidak terdapat lagi ahli waris lain dari Pewaris.
4. Sehubungan dengan pernyataan butir 3 diatas, kami, Para Ahli Waris bertanggung jawab
sepenuhnya dan dengan ini membebaskan Bank Muamalat dari tuntutan dari pihak manapun
terkait dengan keberadaan Tabungan / Deposito dan pencairannya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun guna menjamin kepentingan hukum Bank Muamalat.

Jakarta, ……../……../………………….

1. ( )

2. ( )

3. ( )

4. ( )

Saksi – saksi ( Kerabat )

1. ( )

2. ( )