(Format Kementrian PUPR)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Selaku Pemohon.
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Selaku suami/istri pemohon*

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar
Rp …………………………..,- (…………………………………..………………………………………………)
2. Saya dan suami/istri* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah rumah pada saat pengajuan pembiayaan
KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan suami/istri* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp 150.000.000 ( Seratus Lima
Puluh Juta Rupiah ) dari pengembang PT. Putra Firdaus Priatna
5. Saya dan suami/istri* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal
saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan suami/istri* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun
materiel,.
8. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Garut,……………………………..2021

Menyetujui,

Materai 10000

( ………………………………………… ) ( ……..………………………………… )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*………………………………………….
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………………………………………………….
No. KTP (NIK) : ………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : :………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Nomor Rekening Simpanan:.…………………………………………………………………………….
No. SP3K : ………………………………………………………………………………………….
Tanggal Akad KPR Bersubsidi………………………………………………………………………….
Nomor Rekening KPR Bersubsidi : ..………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat yang
dalam ini di wakili oleh Dady Hidajat selaku Sub Branch Head KCP Garut di Bank BTN Kantor Cabang
Bandung Timur Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Membayarkan sejumlah dana kepada Penjual/Pengembang dari hasil pencairan kredit yang diterima oleh
Pemberi Kuasa dan Bank BTN untuk pembayaran lunas harga jual rumah beserta lahan sesuai dengan tujuan
pemberian kredit.
2. Melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)/Dana Bantuan Pembiayaan
Perumahan Berbasis Tabungan (BP2BT)* dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN
sebagaimana tersebut di atas senilai Rp………………………………..,- (……………………………………….) untuk
digunakan sebagai pengurang pokok kredit/pembayaran kekurangan uang muka Pembelian Rumah Umum
Tapak dalam hal Pemberi Kuasa mendapatkan fasilitas SBUM/Dana BP2BT*.
3. Pembayaran dan pemindahbukuan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan butir 2 ditujukan kepada :
Nama Pengembang : PT. Putra Firdaus Priatna
Nomor Rekening : 00089-01-30-000202-5
Rekening Atas Nama : PT. Putra Firdaus Priatna
Pada Bank: Bank BTN Kantor Cabang Bandung Timur
4. Memblokir, mendebet dan/atau memindahbukukan dana dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank
BTN sebagaimana tersebut di atas untuk keperluan pembayaran
a. Biaya proses dan/atau prarealisasi kredit;
b. Angsuran kredit yang meliputi pokok, bunga, denda, dan biaya lainnya; dan
c. Biaya asuransi, pengikatan agunan, dan biaya yang timbul karena terjadinya penghentian KPR
Bersubsidi BTN dan/atau perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
5. Pembayaran, pemindahbukuan, pemblokiran, dan/atau pendebetan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1
s.d. butir 4 di atas dapat dilakukan oleh Bank BTN secara manual, otomatis dan/atau mekanisme transaksi
lainnya yang berlaku di Bank BTN.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali serta tidak akan berakhir karena
sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.
Garut, …………………………………..20
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Bandung Timur

Materai
Rp 10.000,-

(.................................................) (...........................................)
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Berkenaan dengan persetujuan Kredit Pemilikan Rumah Bersubsidi BTN (KPR Bersubsidi BTN) yang
disampaikan PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. (Bank BTN) melalui Surat Penegasan Persetujuan
Pemberian Kredit (SP3K) No. …………………………………………………….. Tanggal
…………………………….. kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Lengkap : ………………………………………………………………………....................

 No KTP
 Tempat, Tanggal Lahir
 Pekerjaan
 Alamat
Selaku Calon Debitur
 Nama Lengkap
 No KTP
 Tempat, Tanggal Lahir
 Pekerjaan
 Alamat
Selaku suami/istri* pemohon
: ...........…………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: ...………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
....………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………....................
: ...........…………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: ...………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
....………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah melaksanakan setiap proses permohonan KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan Bank
BTN dan menyetujui SP3K dimaksud berdasarkan itikad baik, dalam keadaan bebas, mandiri dan
tidak dibawah tekanan maupun pengaruh dari pihak lain (independency).
2. Telah menerima dan memahami dengan baik setiap penjelasan yang disampaikan Bank BTN
mengenai fasilitas KPR Bersubsidi BTN, hak dan kewajiban kami sebagai Debitur serta kewajiban
lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad KPR
Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan Pemerintah.
4. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu)
tahun sejak akad KPR Bersubsidi BTN.
5. Seluruh dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun
material.
6. Bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,
dan biaya lainnya yang timbul karena terjadinya penghentian KPR Bersubsidi BTN dan/atau
perubahan/konversi menjadi KPR Non Subsidi.
 7. Tidak akan menjanjikan atau memberikan baik secara langsung dan tidak langsung, baik atas inisiatif
sendiri maupun orang lain, baik dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik
atau tanpa sarana elektronik, baik dalam bentuk uang atau bukan uang seperti hadiah, cinderamata,
komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan
cuma-cuma, hiburan dan fasilitas lainnya atau bentuk lainnya kepada setiap pejabat dan/atau pegawai
Bank BTN termasuk anggota keluarga intinya.
8. Apabila di kemudian hari diketahui pernyataan kami ini dan pernyataan lainnya yang kami sampaikan
kepada Bank BTN tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, maka saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan bersedia mengubah/mengkonversi menjadi KPR Non-
Subsidi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Menyetujui, Garut, …………………….. 20…

Kota/Kabupaten, tanggal bulan
tahun

Materai
Rp 10.000,-

( ………………………………. )
( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
NIK : ..................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………
: ………………………………………….……………………………………
mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian Rumah Umum Tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : PT. Putra Firdaus Priatna
Alamat Rumah Yang Dibeli : Perumahan Bukit Tanjungsari Asri Blok…..…… Jl. Cireundeu Ds.
Tanjungsari Kec. Karangpawitan Kab. Garut
Harga Jual Rumah : 150.000.000
Besaran Uang Muka : 7.500.000
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Bandung Timur

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan
bayar uang muka pembelian Rumah Umum Tapak uang disetujui oleh PT. Putra Firdaus Priatna *)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan
Pemerintah yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak
dapat menjalankan ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut
semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia
mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Garut,.............................20......
...
PEMOHON

(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan/pengembang
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

No. KTP : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. 3,500,000
( Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.
4,000,000 ( Empat Juta Rupiah ) untuk pembelian Rumah Umum Tapak kepada:
Nama Pengembang : PT. Putra Firdaus Priatna
Alamat Rumah Yang Dibeli : Perumahan Bukit Tanjungsari Asri Blok…..…… Jl. Cireundeu Ds.
Tanjungsari.
Kec. Karangpawitan Kab. Garut
Harga Jual Rumah : 150.000.000
Besaran Uang Muka : 7.500. 000
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Bandung Timur

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Garut, .........................................20.........

Menyetujui,
Pemohon,
PT. PUTRA FIRDAUS PRIATNA

Materai
Rp 10.000,-

Fuzy Firdaus Priatna ( ................................................)

Direktur Nama Lengkap

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Selaku Pemohon.
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Selaku suami/istri pemohon*
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Bersubsidi BTN.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Bersubsidi BTN dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data
FLPP yang ada di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank BTN kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Garut, …………………..……… 2021
Menyetujui,

Materai 10000

( ………………………………………… ) ( ……..………………………………… )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak kurang dari 1 (satu) tahun pada
saat pengajuan KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat
Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu
dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur oleh
ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi BTN kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya
terlambat dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Garut,……………...............................2021

Materai 10000

( …………………………………..…….. )
Nama Lengkap Pemohon
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK

Nomor : .................................................................................

Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ............. Tanggal …………………….2021 telah dilakukan serah terima
pada tanggal ………………2921 dari Pengembang PT. ………………………………………, selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”

Kepada pembeli:

Nama : ............................................................................................................
NIK : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
No. Telp/HP : ............................................................................................................
Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Atas 1 (satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan : Bukit Tanjungsari Asri
2. No. Rumah : Blok- ……….
3. Luas Tanah & Lantai Rumah : LT 60m2/ LR 30m2
4. Alamat : Jl. Cireundeu Desa Tanjungsari Kecamatan Karangpawitan
5. Kota/Kabupaten*, Provinsi : Garut Jawa Barat
Selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”

Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan :
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi:
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi:
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi:
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.

Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

PT. Putra Firdaus Priatna

Fuzy Firdaus Priatna ( …………………………………… )

Direktur l Nama Lengkap Pemohon

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dady Hidajat
NIK : 3277031505700025
NIP : 4303
Jabatan : Sub Branch Head KCP Garut
Alamat Kantor : BTN KCP Garut, Jl. Ahmad Yani No. 5 Garut
No. Telp/Fax : 0262. 241145
Email : kcp.garut@btn.co.id
MENYATAKAN
1. Bahwa terhadap permohonan KPR BTN Bersubsidi BTN yang diproses dan direalisasikan oleh
Kantor Cabang Bandung Timur periode tanggal …. s/d ….. Bulan….. Tahun …. adalah
sebanyak ……. debitur dan telah dilakukan verifikasi dengan daftar sebagaimana dalam lampiran
Surat Pernyataan Verifikasi ini.
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketepatan sasaran
dan pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera/KPR SSB/SSM*).
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang;
2) Identitas pemohon KPR Sejahtera/KPR SSB/SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surt Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR Sejahtera/KPR SSB/SSM*).
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan pemohon dengan ketentuan kelompok sasaran sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak dengan Batasan harga jual sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur.
4. Pemberian KPR Sejahtera/KPR SSB/SSM*) dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon
sebagaimana dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran KPR
Sejahtera/KPR SSB/SSM*) dan layak untuk diberikan dana FLPP/Subsidi Bunga Kredit/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan
aslinya dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Garut,………...........................2021
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk
KANTOR CABANG BANDUNG TIMUR
 (MBR Berpenghasilan Tetap)
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. .....................
(................................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

............
....................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(..................................................) (……………...............................)
Nama Lengkap, Jabatan * Nama Lengkap Debitur

*nama lengkap & jabatan , diberikan cap perusahaan/instansi

(MBR Berpenghasilan tidak tetap)

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….....
(……………………………………………………………….....).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

................,........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat
pernyataan,

Materai 10000

(..................................................) (……………...............................)
Nama Lengkap, Jabatan * Nama Lengkap Debitur

*nama lengkap & jabatan, diberikan cap perusahaan/instansi

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(..................................................) (……………...............................)
Nama Lengkap, Jabatan * Nama Lengkap Debitur

*nama lengkap & jabatan, diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

SURAT PERNYATAAN
 PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama Lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) dari pengembang/developer PT./CV*).………………,
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan
kewajiban pembayaran angsuran KPR BTN Bersubsidi. *)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Garut,................................2021.

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Pasangan Pemohon

Materai 10000

( ………………………………….. ) ( ………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Fuzy Firdaus Priatna

No. KTP : 3204282812860005
Alamat Kantor/Telp : Jl.Sudirman Kp.Hunyur RT01/RW13 Kel.Sukamentri Kec. Garut Kota Kab.Garut
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT Putra Firdaus Priatna
selaku pengembang pada proyek perumahan Bukit Tanjungsari Asri

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. Putra Firdaus Priatna dan diserah terimakan kepada
debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi
persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan
Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. Putra Firdaus Priatna telah menyerahkan
bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT. Putra Firdaus Priatna bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan
sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi BTN
4. Bahwa PT. Putra Firdaus Priatna bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana
yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit
rumah yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT. Putra Firdaus Priatna tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir
3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas
digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai
dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank
BTN Kantor Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR Bersubsidi BTN Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
Garut,................................2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

Fuzy Firdaus Priatna

*)
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
 (Pemohon FLPP)
SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah

Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat
pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud
kepada PPDPP melalui Bank BTN.

Hormat saya,

(….........................................)
 (Pemohon FLPP)

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan
perundang-undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang
ditentukan **
9 Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang yang paling
sedikit memuat harga jual rumah dan alamat rumah
10 Surat Pernyataan Pemohon

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
 Untuk Yang
Belum Menikah

Form 1.1
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau
pembiayaan pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan
Negara (Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
2. Saya memahami, mengerti, dan menyetujui segala ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk atas ketentuan :
a) Bahwa Maksimal Kredit (plafond) dan Jangka Waktu kredit adalah merupakan keputusan dari pihak Bank
yang diberikan berdasarkan atas verifikasi dan perhitungan dari data penghasilan dan kelayakan biaya hidup
yang disampaikan.
b) Bahwa suku bunga yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit bersifat fluktuatif dimana dapat berubah setiap
saat sesuai dengan suku bunga yang ditentukan oleh pihak manajemen PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk.
c) Bahwa angsuran yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit adalah merupakan jumlah kewajiban debitur yang
setiap bulan harus disetor ke rekening debitur dan bersifat fluktuatif.
d) Bahwa saya telah memahami mengenai ketentuan suku bunga berjalan yang akan ditagihkan bersamaan
dengan angsuran bulan kedua sebesar hitungan bunga berjalan dari tanggal efektif akad kredit ke akhir bulan
yang bersangkutan.
e) Bahwa saya selaku debitur telah mengetahui secara benar kondisi bangunan saat ini sebelum dilakukan akad
kredit dan bersedia untuk melakukan Akad Kredit dengan kondisi bangunan belum selesai 100% atas
bangunan yang saya beli di perumahan ini.
f) Bahwa saya selaku debitur tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran setiap bulan dengan
kondisi bangunan rumah, fasilitas Listrik dan Air bersih serta sarana dan prasarana lainnya yang belum dapat
digunakan 100% terhadap rumah yang saya beli tersebut.
g) Bahwa biaya proses sebagaimana yang tercantum dalam surat persetujuan Bank (SP3K) telah disetorkan ke
dalam rekening tabungan Bank BTN.

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai
dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima
sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………………..)
Pemohon
 Untuk Yang
Ready Stock Belum Menikah
Form 1.3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Saya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau
pembiayaan pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai
dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima
sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………………..)
Pemohon
 Untuk Yang
Belum Menikah
Form 1.4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan
pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
dan/atau Bank lain dengan data sebagai berikut :

No. Nama Bank Jenis Kredit Atas Nama Maksimal Tanggal Outstanding
Pemohon Kredit Perjanjian Kredit
1.
2.
3.
4.

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai
dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima
sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………………..)
Pemohon
 Untuk Yang
Menikah

Form 1.2
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;
Para Pihak adalah suami-istri menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau
pembiayaan pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan
Negara (Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
2. Terdapat/TidakTerdapat* Perjanjian Pisah Harta antara suami dan istri yang telah dilegalisasi oleh
Notaris(terlampir)
3. Saya memahami, mengerti, dan menyetujui segala ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk atas ketentuan :
a) Bahwa Maksimal Kredit (plafond) dan Jangka Waktu kredit adalah merupakan keputusan dari pihak Bank
yang diberikan berdasarkan atas verifikasi dan perhitungan dari data penghasilan dan kelayakan biaya hidup
yang disampaikan.
b) Bahwa suku bunga yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit bersifat fluktuatif dimana dapat berubah setiap
saat sesuai dengan suku bunga yang ditentukan oleh pihak manajemen PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk.
c) Bahwa angsuran yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit adalah merupakan jumlah kewajiban debitur yang
setiap bulan harus disetor ke rekening debitur dan bersifat fluktuatif.
d) Bahwa saya telah memahami mengenai ketentuan suku bunga berjalan yang akan ditagihkan bersamaan
dengan angsuran bulan kedua sebesar hitungan bunga berjalan dari tanggal efektif akad kredit ke akhir bulan
yang bersangkutan.
e) Bahwa saya selaku debitur telah mengetahui secara benar kondisi bangunan saat ini sebelum dilakukan akad
kredit dan bersedia untuk melakukan Akad Kredit dengan kondisi bangunan belum selesai 100% atas
bangunan yang saya beli di perumahan ini.
f) Bahwa saya selaku debitur tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran setiap bulan dengan
kondisi bangunan rumah, fasilitas Listrik dan Air bersih serta sarana dan prasarana lainnya yang belum dapat
digunakan 100% terhadap rumah yang saya beli tersebut.
g) Bahwa biaya proses sebagaimana yang tercantum dalam surat persetujuan Bank (SP3K) telah disetorkan ke
dalam rekening tabungan Bank BTN.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai
dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima
sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Garut, …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10000,-

(………………………………..) (……… ……………………..)
Pemohon Suami / Istri
Ready Stock
Form 1.5
Untuk Yang
Menikah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Para Pihak adalah suami-istri menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau
pembiayaan pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.

Terdapat/TidakTerdapat* Perjanjian Pisah Harta antara suami dan istri yang telah dilegalisasi oleh Notaris(terlampir)

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai
dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima
sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10000,-

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
Pemohon Suami / Istri

*) coret yang tidak perlu

Form 1.6
Untuk Yang
Menikah
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Para Pihak adalah suami-istri menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan
pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
dan/atau Bank lain dengan data sebagai berikut :

No. Nama Bank Jenis Atas Nama Maksimal Kredit Tanggal Outstanding
Kredit Pemohon Perjanjian Kredit
1.
2.
3.
4.

Terdapat /TidakTerdapat* Perjanjian Pisah Harta antara suami dan istri yang telah dilegalisasi oleh Notaris (terlampir)

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai
dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima
sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………………………., …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10000,-

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
 Pemohon Suami / Istri*) coret
yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN AKAD KREDIT DALAM SITUASI
PANDEMIC COVID - 19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .................................................................................................................................................
NIK : .......................................................................................................................................
No HP : ...................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Saya menyadari bahwa saat ini saya akad kredit dalam situasi pandemic covid-19
2. Saya menjamin dengan sesungguhnya bahwa saat akad kredit dilaksanakan saya selaku calon debitur KPR
bank BTN tidak terdampak dalam pandemic covid-19 tersebut baik itu secara kesehatan pribadi maupun
kondisi tempat saya bekerja (tidak dirumahkan/tidak diberhentikan/masih tetap digaji secara full )
3. Berdasarkan 2 point diatas maka saya menjamin bahwa saya tetap bisa melakukan pembayaran angsuran
kredit KPR dalam situasi pandemic covid-19 dan tidak akan mengkaitkan angsuran setiap bulanya dengan
situasi tersebut.
4. Saya telah menerima penjelasan dari pihak Bank BTN dan sepenuhnya menyadari bahwa saat ini saya akad
kredit dalam kondisi yang beresiko sehingga segala hal yang timbul dalam hal tersebut saya bersedia untuk
menanggungnya.

Demikian berita acara ini saya buat dan ditanda tangani di atas materai cukup dengan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Garut,............................... 2021
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Pasangan Suami/Istri
Materai 10.000

( ............................. ) ( .............................. )