RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 010

KELURAHAN SRENGSENG SAWAH - KECAMATAN JAGAKARSA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT 001 / 010 Kelurahan Srengseng
Sawah Kecamatan Jagakarsa, dengan ini menyatakan :

Nama : ........................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat/Tgl lahir : ........................................................................

No. KTP/KK : ........................................................................

 RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 010
KELURAHAN SRENGSENG SAWAH - KECAMATAN JAGAKARSA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Agama : ........................................................................

Alamat Asal : ........................................................................

........................................................................

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar berdomisili di wilayah kami,

Kontrak/Kost/Tinggal dirumah: Bpk/Ibu ............................................................................
dan surat keterangan domisili untuk keperluan
....................................................................................................................................................
 RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 010
KELURAHAN SRENGSENG SAWAH - KECAMATAN JAGAKARSA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal
diwilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada
Pengurus RT.

Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nomor : ........................................... Jakarta, ........................................

Tanggal : .....................................
 RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 010
KELURAHAN SRENGSENG SAWAH - KECAMATAN JAGAKARSA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Ketua RW 010 Ketua RT 001

(Ibu Hj. Sri Mulyani) (Bpk. H. Eko S)

 RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 010
KELURAHAN SRENGSENG SAWAH - KECAMATAN JAGAKARSA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN