PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN KESAMBEN
KEPALA DESA JOMBATAN
Jl. Brantas No. 01 Jombatan Kode Pos 61484

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500 / / 415.69.8 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jombatan Kecamatan Kesamben
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Tersebut diatas benar – benar warga Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten
Jombang, yang berkelakuan baik dan dapat dipercaya yang mempunyai usaha : __________________ .

KETERANGAN : Surat keterangan ini dipergunakan untuk ___________________________ .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Jombatan,.....................
Yang bersangkutan, Kepala Desa Jombatan,

_________________________ _________________________