PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
Jl. Pahlawan No.42, Tlp. (0321) 321752, Fax. (0321) 382966
MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ... RW. ...
Lingkungan .................. Kelurahan ............... Kecamatan .............. Kota
Mojokerto, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. KK :
No. NIK / KTP :
Alamat :

Pekerjaan :

Adalah benar – benar warga yang berdomisili di Lingkungan .............

Kelurahan ................... Kecamatan ................... Kota Mojokerto.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, .................... 20 ...

Pemohon Ketua RT ....

------------------------- -----------------------------

Mengetahui,
Ketua RW .... Lurah ..................

-------------------------- -----------------------------

NB : Dilampirkan data Keluarga dalam 1 (satu) KK yang akan diusulkan

 DAFTAR NAMA PENGUSULAN PBI-D

NO. NAMA NO. KK NO. NIK

Checklist Persyaratan Surat Keterangan Domisili :

1. KK asli terbaru yang diterbitkan oleh Dispendukcapil

Kota Mojokerto
2. KK asli orang tua dan KK asli pemohon (jika sudah
pisah KK)
3. KTP asli yang bersangkutan
Surat Kehilangan KK / KTP dari Kepolisian (bila
4.
perlu)

Mojokerto, ................... 20 .....

Penerima

--------------------

Checklist Persyaratan Surat Keterangan Domisili :

1. KK asli terbaru yang diterbitkan oleh Dispendukcapil

Kota Mojokerto
2. KK asli orang tua dan KK asli pemohon (jika sudah
pisah KK)
3. KTP asli yang bersangkutan
Surat Kehilangan KK / KTP dari Kepolisian (bila
4.
perlu)

Mojokerto, ................... 20 .....

Penerima

--------------------