PBB - 01

Bojonegoro, …………………….……..20......

Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Pendaftaran Kabupaten Bojonegoro
Objek PBB-P2 Baru Jl. P. Mas Tumapel No. 1 Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................ .....
...................................................................................................
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Objek PBB-P2 Baru atas bumi dan/atau bangunan
yang kami miliki/kuasai/manfaatkan *) atas lahan sebagai berikut **) :
 Pecahan : NOP induk 35.22. .................. . ................ . ................ . .................... . .......
 Belum pernah memiliki NOP : NOP sebelah 35.22. .................. . ................ . ................ . .................... . .......
 NOP telah dihapus : NOP lama 35.22. .................. . ................ . ................ . .................... . .......

Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………………………….

Alamat Wajib Pajak : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Letak Objek Pajak : Jl ………………………………………….. No............. Blok ............
RT……… RW……… Dusun .................…………………………….
Desa / Kel : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………….....…
Kabupaten : Bojonegoro
Luas Tanah : ………………… m2
Luas Bangunan : ………………… m2
Untuk diterbitkan SPPT pada tahun .........................

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 induk/sebelah/lama tahun ………………… (tahun berjalan) *);
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa *);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan *)
6. SPOP dan/atau LSPOP yang diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.
7. Sket peta lokasi bidang tanah

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………………
Keterangan
*) coret yang tidak perlu
**) beri tanda chek/centang untuk yang digunakan