-1-

Format 35. : Contoh Format Kuitansi Tanda Terima

(Disesuaikan dengan BBWS/BWS)

Tahun Anggaran : ....................

Nomor Bukti : ....................
MAK : ....................

KUITANSI TANDA TERIMA

NPWP: .................................

Sudah terima dari : .................................................. (disesuaikan BBWS/BWS)

Banyaknya uang : ............................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran ................. pada Daerah Irigasi ................., Desa
................., Kecamatan ................., Kabupaten .................,
Provinsi .................
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : .................
tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara Pembayaran
Nomor : ................., Tanggal .................

......(nama tempat), .......(tgl.)

Yang menerima,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) ..........

( ............................ )

Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen .............
Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ..........................
BBWS/BWS ...............,

( ................................ ) ( ................................ )
NIP: ......................... NIP: .........................

Keterangan : *) pilih salah satu