- 72

Format 9. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun .......... , di Daerah Irigasi (D.I) …………………. Desa
…………………, Kecamatan ………………, Kabupaten ………………, Provinsi
…………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ………………………… s.d. …….……………...
Tempat : ……………….…………………………………...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) dan tokoh masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur pemimpin rapat adalah:

A. Materi atau Topik

Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan Rencana Kerja P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*).

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan

suara
/voting *)
 - 73

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan Notulis (TPM)

nama lain*) ..............

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui :
Kepala Desa ..........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa II

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

Keterangan: *) Pilih salah satu

 - 74

DAFTAR HADIR

P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : ……………………………………………………………………

Nama D.I. : ……………………………………………………………………

Nama Desa : ……………………………………………………………………

Kegiatan : ………………………………………………………….…………

Tanggal : ………………… bulan …………………..………, ...........

Organisasi/ Jenis Usia Tanda

No Nama Alamat Jabatan Kelamin Tangan
(L/P) (Tahun)

Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan

Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… )
Nama Lengkap

Keterangan: *) pilih salah satu