Format 1 : Jadual Rencana Pelaksanaan P4-ISDA Bidang Irigasi Tahun 2014

I
Format 2: Format Surat Usulan Perbaikan Jaringan Irigasi P4-ISDA

SURAT USULAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI

P4-ISDA
DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN 2014
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Balai BBWS/BWS .............

Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan irigasi P4-ISDA pada:
1. - Daerah Irigasi : ..
- Desa : ..
- Kelurahan : ..
- Kecamatan : ..
- Kabupaten : ..
2. - Daerah Irigasi : ..
- Desa : ..
- Kelurahan : ..
- Kecamatan : ..
- Kabupaten : ..
3. dstnya..
dengan data dukung sebagaimana terlampir.

Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A/ Kelompok Masyarakat Petani/Kepala Desa.................

(..)
Nama Lengkap

II
Format 3: Contoh Format Berita Acara Sosialisasi P4-ISDA di Tingkat Masyarakat

BERITA ACARA SOSIALISASI MASYARAKAT

(FORMAT 3)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan dan Perluasan Pembangunan

Infrastruktur Sumber Daya Air (P4-ISDA) Bidang Irigasi Tahun 2014, di
D.I. .. Desa ., Kecamatan
, Kabupaten , Provinsi
..........., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :

Waktu : pukul s.d. ....
Tempat : ...

telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat Petani dan Tokoh
Masyarakat / Organisasi Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku
unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip P4-ISDA Bidang irigasi

2. Penjelasan tahapan pelaksanaan P4-ISDA
3. Penjelasan kriteria perbaikan jaringan irigasi
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana
5. Penjelasan tugas dan tanggungjawab KPP4-ISDA
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat :
.jabatan.
Notulen :
.jabatan..
Narasumber :
1.................................jabatan..................................
2.................................jabatan..................................
3.................................jabatan..................................
4. ...............................jabatan..................................

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta

menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
1. ............................................................................................................................. ...............
..
2. .............................................................................................................................................
III
.
3. ............................................................................................................................. ...............
..
4. Dst.

IV
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rapat Notulen

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui :

Kepala Desa Tenaga Pendamping Masyarakat

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

V
Format 4: Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I Pembentukan Calon
Kelompok Penerima P4-ISDA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I
(FORMAT 4)

Berkaitan dengan Pengelolaan Program Percepatan dan Perluasan Pembangunan Infrastruktur

Sumber Daya Air (P4-ISDA) Bidang Irigasi Tahun 2014, di D.I. . Desa
, Kecamatan , Kabupaten ,
Provinsi ..........., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :

Waktu : pukul s.d. ....
Tempat : ...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Petani dan Tokoh
Masyarakat / Organisasi Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta
terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Agenda
Memilih dan menetapkan KPP4-ISDA dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab
operasional kegiatan di bidang Perencanaan, Pelaksanaan dan Pengawasan;
Menetapkan lokasi sekretariat KPP4-ISDA dan lokasi pemasangan papan informasi
untuk Kegiatan P4-ISDA Bidang Irigasi;
Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Materi atau Topik

Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program
Penjelasan Struktur Organisasi Program
Penjelasan Kriteria Pemilihan KPP4-ISDA

C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : .jabatan.
Notulen : .jabatan..
Narasumber :
1.................................jabatan..................................
2.................................jabatan..................................
3.................................jabatan..................................
4. ...............................jabatan..................................

VI
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan
Akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Musyawarah Notulis / Sekretaris

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui :

Kepala Desa Tenaga Pendamping Masyarakat

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.

VII
Format 5: Format Surat Usulan Calon Penerima P4-ISDA Bidang Irigasi

SURAT USULAN CALON PENERIMA P4-ISDA BIDANG IRIGASI

DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN 2014
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satker Balai/O&P .............

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I Pembentukan Calon Kelompok Penerima P4-ISDA
yang telah dilaksanakan pada tanggal ................. yang lalu, bersama ini kami sampaikan Surat Usulan
Calon Penerima P4-ISDA pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) ......................, Desa
Kecamatan ......................, Kabupaten/Kota..........................., Provinsi.................................., yang
dilengkapi dengan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas KPP4-ISDA yakni:
- Akte notaris untuk P3A/GP3A/IP3A dengan nama lain yang berbadan hukum; atau
- SK Kepala Daerah untuk P3A/GP3A/IP3A dengan nama lain yang disahkan dengan SK Kepala
Daerah; atau
- SK Kepala Desa untuk P3A yang disahkan dengan SK Kepala Desa; atau
- SK Kepala Desa Kelompok Masyarakat Petani yang disahkan dengan SK Kepala Desa.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama KPP4-ISDA (bukan BPR dan tidak atas nama
perorangan)
3. Data pengalaman dan kompetensi KPP4-ISDA dalam melaksanakan pekerjaan rehabilitasi irigasi Surat
Pernyataan Kesediaan dari masing-masing pengurus dan anggota KPP4-ISDA;
4. Kelengkapan data pengurus KPP4-ISDA yang dilengkapi foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari
masing-masing pengurus dan anggota KPP4-ISDA;
5. Berita Acara Musyawarah Desa I Pembentukan Calon Kelompok Penerima P4-ISDA;
6. Daftar hadir Musyawarah Desa I Pembentukan Calon Kelompok Penerima P4-ISDA;

Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat Oleh : Diketahui oleh:

Ketua .......................... Kepala Desa TPM

(..) (..) (..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

VIII
 Format 6 : Contoh Format Surat Keputusan Penetapan Kelompok Penerima P4-ISDA
Bidang Irigasi

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATKER BALAI/O&P ..............................................................

.....................................................................................................................
No....................................

TENTANG

PENETAPAN KELOMPOK PENERIMA P4-ISDA BIDANG IRIGASI

DI BWS/BBWS ...............................................

TAHUN ANGGARAN ....................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ...

SATKER BALAI/O&P

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung program Ketahanan Pangan Nasional dan upaya
meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam
perbaikan jaringan irigasi secara partisipatif, dilaksanakan kegiatan P4-ISDA Bidang
Irigasi dengan dana Bantuan Sosial;

b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan P4-ISDA Bidang Irigasi dipandang perlu
menetapkan Kelompok Penerima P4-ISDA (KPP4-ISDA) sebagai penerima dana
Bantuan Sosial pada P4-ISDA Bidang Irigasi Tahun Anggaran ....... dengan Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen .... ;
c. bahwa P3A/GP3A/IP3A/Kelompok Masyarakat Petani sebagai Kelompok Penerima P4-
ISDA (KPP4-ISDA) yang ditetapkan dalam keputusan ini dipandang tepat dan mampu
untuk menerima/mengelola Dana Bantuan Sosial serta melaksanakan kegiatan.
Mengingat : Berita Acara Hasil Validasi dan Verifikasi No, tanggal .

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen .... Satker Balai/O&P ............................... tentang
Kelompok Penerima P4-ISDA Bidang Irigasi........... pada BWS/BBWS .................. Tahun
Anggaran 2014

IX
KE SATU : Penetapan Kelompok Penerima P4-ISDA (KPP4-ISDA) sebagai penerima dana Bantuan
Sosial P4-ISDA Bidang Irigasi di BWS/BBWS ............... Tahun Anggaran ....... sebagaimana
tertera pada Format ........;
KE DUA : Kelompok Penerima P4-ISDA (KPP4-ISDA) sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu
diberikan dana Bantuan Sosial yang besarannya ditetapkan sesuai dengan proposal kegiatan
yang telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
KE TIGA : Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua harus sesuai dengan
peruntukannya dalam Rencana Kerja Kelompok Penerima P4-ISDA (RKKPP4-ISDA) yang
telah disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan dipertanggungjawabkan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
KEEMPAT : Penyediaan Dana Bantuan Sosial kepada Kelompok Penerima P4-ISDA (KPP4-ISDA)
sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua dibebankan pada DIPA Satker Balai/O&P
....................... Tahun Anggaran .............;
KE LIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..................................... Disahkan di : .....................................

Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : .....................................
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker Balai/O&P..

............................................................. .............................................................
Nip. : .................................................. Nip. : ..................................................

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas PU/PSDA/Pengairan Provinsi ...

2. Kepala Dinas PU/PSDA Kabupaten ...
3. Kepala BWS/BBWS ...
4. Kepala Desa ...
5. KPP4-ISDA Yang bersangkutan
6. Pertinggal

X
(Contoh) Format Surat Keputusan :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

No Nama dan Ketua Lokasi Kelompok Penerima Nilai Uang Bantuan Nama Bank,
Kelompok Penerima P4- P4-ISDA (KPP4-ISDA) Sosial P4-ISDA Nama Cabang/Capem/KK,
ISDA (KPP4-ISDA) Nomor Rekening, atas nama

I Nama KPP4-ISDA Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank: .........................

......................................... Dukuh/Dusun : ............ Cabang/Capem/KK*: ...............................
Nama Ketua Desa : ............ Nomor Rekening: ..............................................
......................................... Kecamatan : ............ Atas Nama: .............................
Kabupaten : ............

II Nama KPP4-ISDA Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Dst

......................................... Desa : ............
Nama Ketua Kecamatan : ............
......................................... Kabupaten : ............

Ditetapkan di : ........................... Disahkan di : ...........................

Pada tanggal : ........................... Pada tanggal : ...........................
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker Balai/O&P.

...................................................... ......................................................
Nip. : ............................................ Nip. : ............................................

XI
Format 7: Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II
untuk Menentukan Prioritas Kegiatan

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II
(FORMAT 5)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan dan Perluasan Pembangunan

Infrastruktur Sumber Daya Air (P4-ISDA) Bidang Irigasi Tahun 2014, di Daerah Irigasi
(D.I) .. Desa , Kecamatan , Kabupaten
, Provinsi ..........., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :

Waktu : pukul s.d. ....
Tempat : ...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh KPP4-ISDA dan Tokoh
Masyarakat / Organisasi Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta
terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKKPP4-ISDA.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : .jabatan.
Notulen : .jabatan..
Narasumber :
1.................................jabatan..................................
2.................................jabatan..................................
3.................................jabatan..................................
4. ...............................jabatan..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan
menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :

............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................

XII
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /
voting *
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Musyawarah Notulis / Sekretaris

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui :

Kepala Desa Tenaga Pendamping Masyarakat

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa II

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.

XIII
Format 8: Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja KPP4-ISDA

XIV
 Rencana Kerja Kelompok Penerima P4-ISDA (RKKPP4-ISDA)

Kepada Yth.
PPK .....
Satker Balai/O&P.......
Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana P4-ISDA, dengan ini menyatakan
bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis dan mengusulkan Rencana Kerja KPP4-
ISDA sebagai berikut:

A. Deskripsi Kelompok Penerima P4-ISDA (yang akan melaksanakan pekerjaan)

1. Nama KPP4-ISDA : ...............................
2. Jenis KPP4-ISDA : perkumpulan petani pemakai air (P3A) / gabungan perkumpulan petani
pemakai air (GP3A) / induk perkumpulan petani pemakai air (IP3A) yang telah berbadan
hukum, atau P3A/GP3A/IP3A yang telah disahkan dengan SK Kepala Daerah, atau
P3A/GP3A/IP3A yang disahkan dengan Akte Notaris, atau P3A yang disahkan dengan SK
Kepala Desa, atau Kelompok Masyarakat Petani yang disahkan dengan SK Kepala Desa *
(*pilih salah satu)
3. Legalitas KPP4-ISDA : Nomor: .; Tanggal:.
4. Struktur Organisasi KPP4-ISDA (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis KPP4-ISDA):
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP) <bila ada>
d. Anggota : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP); (Tim .)
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP); (Tim .)
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP); (Tim .)
dan seterusnya.
5. Nomor rekening KPP4-ISDA : ................. Bank ................... Cabang ....................
6. Tahun Pembentukan P3A/GP3A/IP3A/Kelompok Masyarakat Petani: ................; Jumlah
anggota:
7. Pengalaman Kerja P3A/GP3A/IP3A/Kelompok Masyarakat Petani: ................

B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja KPP4-ISDA

1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja KPP4-ISDA
2. Kebutuhan perbaikan jaringan irigasi berdasarkan hasi survey lapangan meliputi:
a.
b.
c. Dst

3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas maka

ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .
b. .

XV
 c. Dst

C. Tahapan persiapan P4-ISDA Bidang Irigasi

Tahapan persiapan P4-ISDA Bidang Irigasi yang telah dilaksankan KPP4-ISDA meliputi:
a. Sosialisasi di tingkat masyarakat telah dilaksanakan pada tanggal: yang dihadiri
orang
b.
c. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal:... yang dihadiri .. orang
d. Survey lapangan telah dilaksanakan pada tanggal: .......
e. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal:... yang dihadiri .. orang

D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

Jenis pekerjaan adalah perbaikan jaringan irigasi.
..... misalnya:
- pengerukan pada saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan tanggul saluran sekunder sepanjang 50 meter;
- dst

E. Lokasi Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi

Kegiatan perbaikan jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama D.I.)
dengan luas ... ha pada desa ... kecamatan ..... kabupaten ... provinsi ... (disertai dengan sketsa
lokasi).

F. Tujuan Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi

Tujuan dari kegiatan perbaikan jaringan irigasi pada desa ... adalah untuk: ............. (misalnya
mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)

G. Manfaat dari Kegiatan ini Terhadap Petani dan Desa

1. Manfaat terhadap petani: ..... orang
2. Manfaat terhadap desa: ...
3. Peningkatan luas areal tanam semula ...ha, menjadi.....
4. Penyerapan tenaga kerja.....HKO (hari kerja orang)
5. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan jaringan irigasi.

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

.... (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadual untuk menyelesaikan Kegiatan
Pembangunan Infrastruktur)

I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)

Disiapkan oleh Kelompok Penerima Bansos (KPP4-ISDA) berdasarkan hasil keputusan

Musyawarah Desa II , Kecamatan , Kabupaten
, Provinsi ........
Yang menyiapkan,
[Nama KPP4-ISDA]
XVI

[nama lengkap Ketua KPP4-ISDA]

Mengetahui :
Kepala Desa

( ............................. )

Tenaga Pendamping Masyarakat

( ..............................)

XVII
Format 9: Contoh Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [nama ketua KPP4-ISDA]
Nomor KTP. :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama : [nama KPP4-ISDA]

dalam rangka pelaksanaan program bantuan sosial P4ISDA Bidang Irigasi perbaikan
jaringan irigasi pada Daerah Irigasi . dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja program bantuan sosial sesuai
dengan RKKPP4-ISDA yang telah disusun;
3. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan bantuan sosial agar sesuai dengan
peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis yang
ditetapkan oleh Kuasa PA;
4. Akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana bantuan sosial;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan
secara pidana.

[tempat], . [tanggal] [bulan] 20. [tahun]

Yang menyatakan,
[Nama KPP4-ISDA]

[tanda tangan]

[nama lengkap Ketua KPP4-ISDA]

Mengetahui,

1. Kepala Desa ..... 2. PPK .....

[tanda tangan] [tanda tangan]

[nama lengkap Kepala Desa] [nama lengkap PPK]

XVIII
Format 10: Surat Perjanjian Bantuan Sosial P4-ISDA Bidang Irigasi

SURAT PERJANJIAN BANTUAN SOSIAL

PROGRAM PERCEPATAN DAN PERLUASAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR
SUMBER DAYA AIR (P4-ISDA) BIDANG IRIGASI

Antara

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..............................

SATKER BALAI/O&P .......................................

Dengan :

KELOMPOK PENERIMA P4-ISDA

......................................................

Nomor: .......................................................

Pada hari ini ...................., tanggal ......., bulan ..........., tahun ........, yang bertandatangan di
bawah ini:
1. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .........., Satker Balai/O&P ............, yang bertindak
untuk dan atas nama ..................... berdasarkan surat keputusan ........ nomor .......
Alamat : ...........................................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Ketua Kelompok Penerima P4-ISDA [....nama KPP4-ISDA...], yang bertindak
untuk dan atas nama [....nama KPP4-ISDA...] berdasarkan (Akte Notaris
nomor ............ / SK Kepala Desa/Bupati nomor ...............)*
Alamat : ..........................................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian Bantuan Sosial Program Percepatan Dan
Perluasan Pembangunan Infrastruktur Sumber Daya Air (P4-ISDA) Bidang Irigasi, untuk Daerah
Irigasi (D.I.) Desa ., Kecamatan ..........................., Kabupaten
...., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN BANTUAN SOSIAL

1. PIHAK PERTAMA memberikan bantuan sosial kepada PIHAK KEDUA, berupa uang senilai
Rp .................. (..................... rupiah) yang bersumber dari APBN Satker ........................... Nilai
ini sudah termasuk paling banyak 5% untuk persiapan, koordinasi, perencanaan, rapat
pelaksanaan, pelaporan, dan dokumentasi.
2. Bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas dipergunakan untuk perbaikan
jaringan irigasi pada Daerah Irigasi ..............................
3. Penggunaan bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berdasarkan petunjuk
teknis ..........................
XIX
 PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a) Pakta Integritas;
b) Adendum Surat Perjanjian (apabila ada)
c) Rencana Kerja Kelompok Penerima P4-ISDA (RKKPP4-ISDA) beserta Kelengkapan
Formatnya.

Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan
sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

PASAL 3
PENYALURAN/PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL
1. Pencairan akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap
melalui nomor rekening .................. pada Bank ....................... Cabang ....................... atas
nama..........................
2. Pengajuan Pencairan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 3 (Tiga) Tahap sebagai berikut:
a. Tahap Pertama sebesar 40% dapat dicairkan setelah penandatanganan pakta integritas dan
penandatanganan kontrak dengan melampirkan surat permohonan pencairan dana tahap I
yang dilengkapi dengan:
- Kontrak kerja dan foto copy buku rekening bank milik KPP4-ISDA;
- Rencana penggunaan dana bantuan sosial sebesar 40% dari nilai kontrak;
- Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola; dan
- Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua KPP4-ISDA.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan kegiatan fisik sudah
mencapai minimal 30% dengan melampirkan surat permohonan pencairan dana tahap II yang
dilengkapi dengan:
- Laporan Kemajuan Fisik sekurang-kurangnya 30%;
- Rencana penggunaan dana bantuan sosial sebesar 30% dari nilai kontrak;
- Laporan pendukung pencairan dana berupa :
i. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan,
ii. Buku kas yang dilampiri foto copy bukti/nota pengeluaran, dan
iii. Foto copy absensi tenaga kerja;
- Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan; dan
- Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua KPP4-ISDA.
c. Tahap ketiga sebesar 30% setelah progres pelaksanaan kegiatan fisik sudah mencapai
minimal 60% dengan melampirkan surat permohonan pencairan dana tahap III yang
dilengkapi dengan:
- Laporan kemajuan fisik sekurang-kurangnya 60%;
- Rencana penggunaan dana bantuan sosial sebesar 30% dari nilai kontrak;
- Laporan pendukung pencairan dana berupa :
i. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan,
ii. Buku kas yang dilampiri foto copy bukti/nota pengeluaran, dan
iii. Foto copy absensi tenaga kerja;
- Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan; dan
- Kuitansi tanda terima tahap III yang ditandatangani Ketua KPP4-ISDA.

XX
Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan
penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan adanya penyelesaian permasalahan di
lapangan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana bantuan sosial apabila PIHAK KEDUA
belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan monitoring dan
evaluasi penggunaan dana bantuan sosial berdasarkan laporan yang disampaikan oleh PIHAK
KEDUA;
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban mencairkan dana bantuan sosial sesuai dengan kontrak dan
petunjuk teknis.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan
program yang didanai dari bantuan sosial program P4-ISDA bidang irigasi sesuai dengan
dokumen RKKPP4-ISDA, petunjuk teknis, dan pakta integritas.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban memulai pelaksanaan pekerjaan paling lambat 2 (dua) minggu
setelah pencairan dana Tahap I.
3. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses pelaksanaan
pekerjaan.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
5. PIHAK KEDUA mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan sosial meliputi:
a. laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial;
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah
digunakan sesuai dengan usulan; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan.
6. Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a dan
b di atas disampaikan kepada Kepala Satker melalui PPK paling lambat tanggal .....
7. Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c disimpan dan dipergunakan
oleh penerima bantuan sosial selaku obyek pemeriksaan.
8. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana bantuan sosial, PIHAK
KEDUA wajib menyetor kembali sisa dana bantuan sosial ke rekening Kas Negara.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian bantuan sosial ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA PIHAK sampai dengan
tanggal .... dan dapat diperpanjang sesuai dengan situasi dan kondisi PARA PIHAK.

PASAL 7
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat mungkin
PIHAK
diselesaikan secara KEDUAuntuk mufakat.
musyawarah PIHAK PERTAMA
[Nama KPP4-ISDA] Pejabat Pembuat Komitmen ...

[tanda tangan dan bermaterai] [tanda tangan dan bermaterai]

[nama lengkap Ketua KPP4-ISDA] [nama lengkap PPK] XXI

Nomor KTP NIP.
Format 11: Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P4-ISDA
Bidang irigasi

Pada hari ini ...................., tanggal ......., bulan ..........., tahun ........, bertempat di Daerah Irigasi
(D.I) ., Desa ., Kecamatan ., Kabupaten .,
Provinsi

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua KPP4-ISDA [...nama KPP4-ISDA]

menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik .. %, dimana
Penyerapan Dana mencapai .. % atau Rp. ,00
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan
gambar hasil pelaksanaan pekerjaan hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai
dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

..................................... , tanggal ...................................

Dibuat oleh:

Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua KPP4-ISDA

(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui:

Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

XXII
 Format 12: Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III (dapat disesuaikan di
masing-masing desa)

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan dan Perluasan Pembangunan Infrastruktur
Sumber Daya Air (P4-ISDA) Bidang Irigasi Tahun Anggaran 2014, di Daerah Irigasi
Desa, Kecamatan,
Kabupaten , Provinsi ,
maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :

Jam : pukul . s.d. pukul
Tempat : ..

telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh kepala desa ..... beserta
masyarakat sejumlah .... orang, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Musyawarah desa ini dapat didahului dengan survey ke lokasi untuk verifikasi data yang akan
disampaikan.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak selaku unsur
Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari KPP4-ISDA kepada masyarakat perihal kondisi pada saat seluruh jenis
kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari KPP4-ISDA kepada masyarakat tentang rangkuman penggunaan dana dan
pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja, gambar-gambar/as built drawing)
yang berdasar kepada RKKPP4-ISDA;
c. Diskusi dan tanya jawab; dan

Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber :

Pemimpin Rapat :

Notulis/Sekretaris :

Narasumber : 1.

2.

3. ...

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:

XXIII


Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Ketua KPP4-ISDA

( ) ( )

Perwakilan Peserta Musyawarah Desa III

Nama Tanda Tangan

1. . ......

2. . ......

3. . ......

4. . ......

5. . ......

XXIV
 NOTULEN

Kegiatan : ....
Tanggal : Bulan , 2014
Tempat :
Daerah Irigasi : Desa
Pemimpin Rapat :
Narasumber : 1. ,
2. ,
3. ,

Materi atau Topik Pembahasan :

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul

Penjelasan materi acara meliputi :

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :

Kesimpulan/ Kesepakatan :

Acara ditutup pada pukul ..

Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musyawarah Tenaga Pendamping Notulen

Masyarakat

( ) ( ) ( )

XXV
Format 13: Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P4-ISDA
Bidang Irigasi

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P4-ISDA

BIDANG IRIGASI
TAHUN 2014

Kepada Yth.
PPK ............
Satker Balai/O&P .............

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P4-ISDA Bidang
Irigasi pada D.I. .., Desa ........ dengan lampiran sebagai berikut:
1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
3. Uraian dan penjelasan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan.

Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat Oleh : Diketahui oleh:

Ketua KPP4-ISDA Kepala Desa TPM

(..) (..) (..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

XXVI
Format 14: Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
(SP3K) P4-ISDA Bidang Irigasi

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

P4-ISDA BIDANG IRIGASI
DAERAH IRIGASI ..............................
DESA............................
TAHUN 2014
Nomor : ........................................
Pada hari ini .tanggal..BulanTahun. yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .
Jabatan : Ketua ... (nama kelompok) sebagai Kelompok Penerima P4-ISDA
Bidang Irigasi
Alamat : ......................................
yang bertindak atas nama ... (nama kelompok) ... berdasarkan ....... (surat keputusan .....) ...........
nomor ................ tanggal...................,
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan jaringan
irigasi pada D.I. . desa ... secara swakelola sesuai dengan Surat Perjanjian
Bantuan Sosial (SPBS) nomor ............... tanggal ......................... dan Berita Acara Musyawarah
Desa III nomor ................... tanggal.............

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,

[Nama KPP4-ISDA] [Pemerintah Desa]

[tanda tangan] [tanda tangan]

[nama lengkap Ketua KPP4-ISDA] [nama Kepala Desa]

Nomor KTP

XXVII
Format 15 : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI ..
P4-ISDA BIDANG IRIGASI TAHUN 2014
Nomor : ........................................
Pada hari ini .tanggal..BulanTahun. yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .........., Satker Balai/O&P ............, yang bertindak
untuk dan atas nama ..................... berdasarkan surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Ketua Kelompok Penerima P4-ISDA [....nama KPP4-ISDA...], yang bertindak
untuk dan atas nama [....nama KPP4-ISDA...] berdasarkan (Akte Notaris
nomor ............ / SK Kepala Desa/Bupati nomor ...............)*
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Bantuan Sosial P4-ISDA Bidang Irigasi tanggal

nomor
I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPBS pada
tanggal.. dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai
bila dikemudian hari ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK
PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
[Nama KPP4-ISDA] Pejabat Pembuat Komitmen ...

[tanda tangan] [tanda tangan]

[nama lengkap Ketua KPP4-ISDA] [nama lengkap PPK]

Nomor KTP NIP.

Mengetahui,
[Pemerintah Desa]

[tanda tangan]

[nama Kepala Desa]

XXVIII