LAMPIRAN Pedoman USRI SPBM

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN
SANITASI PERKOTAAN BERBASIS MASYARAKAT
LAMPIRAN-1
FORM-FORM TAHAP
PERSIAPAN WARGA
LAMPIRAN 1
KOP SURAT UNDANGAN ACARA

SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1)
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT..........................................
2. Tokoh Masyarakat..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM.................
4. seluruh anggota masyarakat kelurahan......
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang
digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan
Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan
Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Waktu
: ........................ s.d............................. Tempat
: ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. ) Nama
Lengkap
Tembusan:
1. Bapak Camat (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
5. ....................................................
2 LAMPIRAN
BERITA ACARA SOSIALISASI

PROGRAM (Format 1.2)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun
20...., di Kelurahan…………………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………,
Propinsi …………..........., maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Waktu

: pukul …………… s.d. pukul …….……… Tempat
: …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan
mekanisme program
 Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat
 Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
 Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)

Notulen : ….…………………….......( jabatan: …....………………………….)
Narasumber :
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
LAMPIRAN 3
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih
salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
4 LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA

SOSIALISASI PROGRAM Format
1.3
Propinsi : RT/RW :
Kabupaten/Kota : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator :
Kelurahan : Masyarakat
Jenis Organisasi / Tanda

No. Nama Alamat Lengkap
Kelamin Jabatan Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta:
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
 Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug
Warga.
Disetujui: Dibuat:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 5
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

(Format 1.4)
Provinsi : RT/RW :
Kecamatan : Nama Notulen :
Kelurahan :
Acara : Sosialisasi Program
Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

Narasumber :
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara :
Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul.................... Penjelasan Materi
Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:
6 LAMPIRAN
Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat
disimpulkan / disepakati:
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
3........................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul.................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 7
KOP SURAT UNDANGAN ACARA

REMBUG KHUSUS PEREMPUAN I
(Format 1.5)
Kepada Yth.:
1. Ibu/Sdri……………………..… (Ketua PKK Kelurahan)
2. Ibu/Bapak……………………. (Kepala Desa/kelurahan)
3. Ibu/Bapak/Sdr/i .............. (Ketua BKM)
4. Ibu/Sdr/i …..…………… (Tokoh Perempuan)
5. Ibu/Bapak/Sdr/i ………… (Kader Masyarakat)
6. Ibu/Sdri …………………… (Masyarakat)
Dengan hormat,
Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka
kami mengundang Bapak/Ibu ………. untuk menghadiri Acara Rembuk Khusus Perempuan yang
akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) dan
penggalian kebutuhan sanitasi dari kelompok perempuan, lansia, anak,
orang berkebutuhan khusus.
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan:
1. Bapak Lurah (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota/Kabupaten (sebagai laporan)
3. DPIU /GFP (sebagai laporan)
4. Satker Kota/Kabupaten (sebagai laporan)
5. ....................................................
8 LAMPIRAN
*) Catatan, untuk undangan selain perempuan seperti Pak Lurah, Ketua RW/RT, Kader Masyarakat, Organisasi
Masyarakat diperlukan untuk menguatkan, mendukung, mengetahui pelaksanaan Rembuk Khusus Perempuan
yang dilakukan oleh kelompok perempuan yang difasilitasi TFL. Dalam mem-fasilitasi, peran TFL (perempuan
atau laki-laki) harus memperhatikan agenda pertemuan ini, mampu memfasilitasi kelompok perempuan
sehingga tujuan tercapai. Kondisi kan Rembuk ini menjadi tempat “curhat” yang nyaman bagi perempuan
terkait permasalahan sanitasi dan hygine.
Dapat ditambahkan Stempel “USRI PEDULI PEREMPUAN” atau kop surat dengan slogan “USRI PEDULI
PEREMPUAN” untuk menguatkan kepedulian terhadap perempuan.
LAMPIRAN 9
BERITA ACARA REMBUG

KHUSUS PEREMPUAN I
(Format 1.6 )
20...., di Kelurahan…………………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………,
Propinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Waktu : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembug Khusus Perempuan I yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug K h u s u s P e r e m p u a n I ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah: ________________________

 Penjelasan mengenai tujuan Rembuk Khusus Perempuan I
 Penjelasan mengenai awal program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan
mekanisme program
 Penjelasan dan pemahaman tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat,dan partisipasi
perempuan dalam program
 Penjelasan tentang tahapan program dan peran serta perempuan di tiap
tahapan program
 Penjelasan tentang harapan terhadap partisipasi dan peran perempuan dalam tiap tahapan
program dengan minimal 40% kehadiran perempuan dalam tiap pertemuan
 Pemetaan/identifikasi tentang apa saja permasalahan, pengalaman, kebutuhan dan usulan dari
perempuan terkait aspek sanitasi
 Membuat prioritas kebutuhan sanitasi perempuan tingkat kelurahan untuk diintegrasikan ke
dalam CSIAP
 Menyusun rencana dan agenda untuk Rembuk Khusus Perempuan II

Pemimpin Rapat : ….…………………….......( jabatan: …....……....…/ L/P…….)
Notulen : ….……………………....(jabatan: …....………………………….)
Narasumber :
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
10 LAMPIRAN
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih
salah satu)
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug Khusus Notulen

Perempuan I/Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
LAMPIRAN 11
DAFTAR HADIR PESERTA Rembuk

Khusus Perempuan
Format 1.7
Propinsi : RT/RW :
Kecamatan : Nama TFL :
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*
dst
 Daftar Hadir Peserta Rembug Khusus Perempuan ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
hadir.
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
12 LAMPIRAN
NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

(Format 1.8)
Provinsi : RT/RW :
Kecamatan : Nama Notulen :
Kelurahan :
Acara : Rembuk Khusus
Perempuan I
Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

Narasumber :
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara :
 Penjelasan mengenai tujuan Rembuk Khusus Perempuan

 Penjelasan mengenai awal program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan
mekanisme program
 Penjelasan dan pemahaman tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat,dan partisipasi
perempuan dalam program
 Penjelasan tentang tahapan program
 Penjelasan tentang harapan terhadap partisipasi dan peran perempuan dalam tiap tahapan
program dengan minimal 40% kehadiran perempuan dalam tiap pertemuan
 Pemetaan/identifikasi tentang apa saja permasalahan, pengalaman, kebutuhan dan usulan dari
perempuan terkait aspek sanitasi
 Membuat prioritas kebutuhan sanitasi perempuan tingkat kelurahan untuk diintegrasikan dalam
CSIAP
 Menyusun rencana dan agenda untuk Rembuk Khusus Perempuan II
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan
Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi :
LAMPIRAN 13
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:
14 LAMPIRAN
Kesimpulan / Kesepakatan :
disimpulkan / disepakati :
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
3........................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul .................
Pemimpin Rembug Khusus Notulen

Perempuan /Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 15
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I
(Format 1.9)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat
Dengan hormat,
Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami
mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
16 LAMPIRAN
BERITA ACARA REMBUG

KELURAHAN I (Format 1.10)
20.., di Kelurahan…………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Jam

: …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta
Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan
program
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
 Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
 Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN
 Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Pemimpin Rapat : ………………………. dari ……………………………. Notulis
/ Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir
dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
LAMPIRAN 17
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting* Demikian
Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
18 LAMPIRAN

REMBUG KELURAHAN I
(Format 1.11)
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*
dst
Jumlah Peserta :
 Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam
Rembug Kelurahan I.
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..)
Nama Lengkap
LAMPIRAN 19
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

(Format 1.12)
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Notulis / :
Kecamatan : Sekretaris
Kelurahan :
Acara : REMBUG KELURAHAN I
Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
program
 Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
 Pemilihan Pokja Sanitasi
 Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut:
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus

berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada
pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan
informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatanpembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,tetapi dilaksanakan
sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
20 LAMPIRAN
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:

 Jumlah dana bantuan Rp. 350 juta digunakan untuk membangun infrastruktur
sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan
kombinasi MCK dengan perpipaan.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu
dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan
masyarakat.
4. Menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut
 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan
pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit- elit/tokoh di
tingkat RT/RW.
 Masyarakat harus berperan aktif baik laki-laki maupun perempuan dalam setiap
pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau
masukan dalam setiap musyawarah desa.
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai
dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan
material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
 Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan di papan
informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
Jawaban dari Narasumber :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
LAMPIRAN 21
BERITA ACARA
Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat
(Format 1.13)
Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM)
Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan ................................., Kecamatan
...................................., Kabupaten/Kota ................................, Provinsi ....................., pada hari
...................., tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam ............... s.d. .................,
tempat................................................................................................. Maka
dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) 20.... dan sanggup
melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana
BLM yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan
mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat
..................................... , tanggal .............................................., 20....
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui :
Wakil Masyarakat
1. 1.
2. 2.
3. 3.
22 LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan. Seluruh
RT/RW yang ada harus diidentifikasi.
2. Jumlah KK : Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.
3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di Kelurahan
4. Permasalahan dan Potensi : Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui pada
RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang dimiliki
RT/RW untuk memecahannya, pada masing-masing Kategori
Permasalahan.
5. Kebutuhan : Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi
Permasalahan Sanitasi terkait.
6. Jumlah Pemanfaat : Diisi dengan Jumlah KK yang akan menerima Manfaat dari
Program Pembangunan yang dibutuhkan tersebut.
LAMPIRAN 23
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(Format 2.1)
Jumlah Jumlah KK
No. Lokasi (RT/RW) Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
KK Miskin
a. Infrastruktur a. Infrastruktur
b. Ekonomi b. Ekonomi
1. RT/RW …………
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
a. Infrastruktur a. Infrastruktur
b. Ekonomi b. Ekonomi
2. RT/RW …………
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
3. Dst
Total
24 LAMPIRAN
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

(Format 2.2)
No INFORMASI URAIAN
1 Peta dan Profile Lingkungan a. Kantung - kantung Non higinis di Tingkat RT/RW
Non Higienis b. Penyebab Buruknya Sanitasi
c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola
kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia,
Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya
2 Peda dan Profil Potensi a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat
Relawan dan Sumber Daya b. Figur - figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
Manusia c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap
nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki
komitmen ke masyarakat
e. Figur - figur Pemimpin Formal dan Pemimpin Informal
masyarakat
f. Berpotensi Keahlian
g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil Masalah a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan, Mixed
Sanitasi (MCK dan perpipaan), dll)
b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
4 Peta dan Profil Potensi e. Akses
a. Perumahan
Modal
Masyarakat b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
5 Peta dan Profil Masalah serta a. Nilai - nilai Sosial
Potensi Sosial dan Budaya b. Masalah Sosial
c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil Kelembagaan a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan
Setempat b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma - norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan
dll)
7 Peta dan Profil Kebutuhan a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani
Masyarakat b. Peluang - peluang yang ada
LAMPIRAN 25
PEMETAAN BATAS TAPAK

(Format 2.3)
Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis
Masyarakat (SPBM) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari
……………..…….., tanggal ……, bulan…………………………., tahun……..…., maka bersama ini disampaikan
Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa
No. Data Penduduk BKBN tahun Kel. Tahun
PODES 20....
….. …..
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra
/ KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain
BKBN Tahun Kel. Tahun …..

No. Program PODES 2008
…..
Program Pengembangan Kecamatan
1.
(PPK)
Program Sanitasi Lainnya yang
2. bersumber dari Dana Pemerintah
Daerah (Sebutkan)
Lainnya …………………….. (sebutkan)

3.
26 LAMPIRAN
C. Batas Wilayah
No. Batas Desa Masukan dalam Peta

1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi
sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian
Deskriptif.
LAMPIRAN 27
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN

(Format 2.4)
Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi
di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal ………….., bulan …………………….., tahun
…………, pukul …………… bertempat di ……………………… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan
Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

Prioritas Uraian
Lokasi Tempat Prasarana Akses Modal Akses Kelembagaan
Potensi Sanitasi
No Tinggal dan Sarana dan Lembaga Kesehatan, dan
dan Masalah
(RT/RW) Sanitasi Ekonomi / Pendidikan Organisasi
Wilayah
yang ada Keuangan dan Sosial Masyarakat
 Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan
Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada
Kondisi Masalah Potensi

Prasarana dan Sarana
No. (sebutkan lokasi dan (sebutkan lokasi dan (sebutkan lokasi dan
Sanitasi
data lainnya) data lainnya) data lainnya)
28 LAMPIRAN
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar
Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran
lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program
Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses
Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.
………..………………………………………., tanggal ……….……………………………..
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan Pimpinan
Lapangan Pertemuan/Ketua BKM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

LAMPIRAN 29
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II
(Format 2.5)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami
mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi
Menentukan Jenis Infrastruktur
Menyusun rencana kegiatan
Hormat kami,
BKM...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
30 LAMPIRAN
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.6)
20.., di Kelurahan…………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Jam

: …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta
Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan II ini serta yang bertindak selaku unsur
program
 Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan
 Penjelasan tentang penentuan titik lokasi
 Penjelasan tentang jenis infrastruktur
 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

/ Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir
dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
LAMPIRAN 31
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting* Demikian
Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
32 LAMPIRAN

REMBUG KELURAHAN II
(Format 2.7)
Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam
Rembug Kelurahan I.
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
LAMPIRAN 33
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.8)
Kelurahan :
Acara : REMBUG KELURAHAN II

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
 Merumuskan prioritas p er masalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang
penentuan titik lokasi
 Penjelasan tentang jenis infrastruktur
 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan p elaksanaan pembangunan
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus

berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada
pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan
informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatanpembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,tetapi dilaksanakan
sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
34 LAMPIRAN

 Jumlah dana bantuan Rp. 350 juta digunakan untuk membangun infrastruktur
sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
masyarakat.
tingkat RT/RW.
masukan dalam setiap musyawarah desa.
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai
dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
 Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan di papan
informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
LAMPIRAN 35
UNDANGAN REMBUG RT/RW I

(Format 3.1)
Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi pembangunan
infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami
mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..............................................................., untuk menghadiri
Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Jam
: ........................ s.d ............................. Tempat
: ............................................................ Acara
: - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :

2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
36 LAMPIRAN
BERITA ACARA REMBUG RT RW I

(Format 3.2)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat Tahun
20...., di RT/RW..........., Desa …………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Jam : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembug RT/RW ini adalah :
program
 Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan RPA
 Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM

Notulis / Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta
Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug
RT/RW I, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *
..................................... , tanggal ...................................
LAMPIRAN 37
Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
38 LAMPIRAN

REMBUG RT/RW I
(Format 3.3)
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
dalam Rembug RT/RW I.
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
LAMPIRAN 39
NOTULENSI REMBUG RT/RW I

(Format 3.4)
Kabupaten : Nama Notulis / :
Desa :
Acara : Rembug RT/RW I
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab
pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah
disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat

harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam
pengawasan pada pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan
penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi
dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
 Jumlah dana bantuan Rp. 350 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi,
dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan
dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
masyarakat.
40 LAMPIRAN
masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.
 Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya,
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan,
sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material
lokal.
 Hasil-hasil rembug dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan di papan informasi agar
masyarakat dapat mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................................................................................................
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
LAMPIRAN 41
Undangan Rembug Khusus Perempuan II

(Format 3.5)
Kepada Yth.
Ibu …………………………............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilakukannya Rembug RT/RW I, maka kami mengundang Ibu seluruh warga
RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug Khusus Perempuan yang
akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug RT/RW I
- Pembahasan permasalahan sanitasi
- Usulan wakil perempuan pada kepengurusan KSM
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
BKM ...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
42 LAMPIRAN
BERITA ACARA
Rembug Khusus Perempuan II
(Format 3.6)
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug Khusus Perempuan yang dihadiri oleh Ibu-Ibu warga sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug Khusus Perempuan adalah :
program
 Penjelasan hasil Rembug RT/RW I
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat khususnya kaum perempuan
 Penjelasan tentang kebutuhan sanitasi
 Penjelasan tentang pentingnya keterwakilan perempuan dalam kepengurusan KSM

Khusus Perempuan, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..................................... , tanggal ...................................
LAMPIRAN 43
Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulis / Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Rembug Khusus Perempuan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
44 LAMPIRAN

REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
(Format 3.7)
Kabupaten/Kota : Nama TFL :
Kecamatan :
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug Khusus Perempuan ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Khusus Perempuan.
Mengetahui : Dibuat:
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 45
NOTULENSI
REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
(Format 3.8)
Desa :
Acara : Rembug Khusus Perempuan
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug RT/RW I

- Pembahasan permasalahan sanitasi
- Usulan wakil perempuan pada kepengurusan KSM
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah
disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat

harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam
pengawasan pada pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan
penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi
dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
 Jumlah dana bantuan Rp. 350 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi,
dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

masyarakat.
46 LAMPIRAN
masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.
 Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya,
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan,
sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material
lokal.
 Hasil-hasil rembug dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan di papan informasi agar
masyarakat dapat mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................................................................................................
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
LAMPIRAN 47
Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung

(Untuk RPA)
(Format 3.9)
Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini
digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, dan
Penyusunan RKM oleh KSM.
Data Teknis Check Deskripsi

Saluran Air Air biasa mengalir/menggenang
Hujan/Drainase
Terjadi penyumbatan
Ada bau tidak sedap
Kedalaman dasar saluran cm
Lebar Saluran cm
Ketinggian air dari dasar saluran cm
Material saluran
Keterangan
Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM
Kondisi PAM:
Jumlah Sumur
Kedalaman Sumur Buah
Kedalaman air di musim hujan m
Kedalaman air di musim kemarau m
Sumber Air Lainnya  m
(sebutkan)
Kondisi:
Keterangan:
Kondisi Tanah Jenis Tanah:
(lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa)
Lokasi Pemukiman: (Bantaran sungai/bantaran
rel/area industri/permukiman
48 LAMPIRAN

nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa)
Lain-lain
(sebutkan)
Tinggi Air Tanah m
Ketersediaa Lahan Ada Lahan/Tidak Ada Lahan
2
Ukuran Luas m
Kepemilikan Tanah
Ada/Tidak ada sungai di dekatnya m
Ukuran Luas m
Kepemilikan tanah m
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)di m
dekatnya, jarak
Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak m
KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)
Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed
(MCK dan perpipaan), sebutkan
Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK dan
perpipaan)
Septictank/ Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke
pengolahan limbah sungai/danau/saluran kota/septic tank
Air limbah dari K Mixed (MCK dan

perpipaan) langsung disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/septic tank
Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik
Aiir dari peresapan disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke tana dan
kebun
LAMPIRAN 49

Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan
limbah yang ada
Keterangan
Topografi/ bentuk Ada/tidak ada kemiringan tanah
muka tanah
Ada aliran air menggenang
Ada kemiringan jalan
Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa
air/listrik/telepon/gas/air limbah)
Keterangan
Struktur Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak
Permukiman
Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk
mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan
limbah
Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan
bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Ketersediaan Ada/tidak ada pekerja/tukang
tenaga bangunan
Ketersediaan bahan Ada/tidak ada baan bangunan di tempat
bangunan
-air:
-bata:
-pasir:
Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan
...................
Pengaruh kultur Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang
sosial terhadap
pelaksanaan
pembangunan
50 LAMPIRAN
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
LAMPIRAN 51
Contoh Format Konsolidasi Skor Pemetaan Sanitasi

(Format 3.10)
No Indikator Teknik Kampung A Kampung B Kampung c
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
1 Kelayakan Teknis Transect

Walk
2 Kesediaan Pemakai mendanai Ladder
perbaikan Sanitasi
3 Kapasitas Kelembagaan:
a. Pengalaman membangun Timeline

prasarana secara gotong-
royong
b. Kesiapan lembaga saat ini Diagram

Venn
4 Prioritas perbaikan sanitasi Problem
dalam analisi dan perencanaan tree
masyarakat
*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut
Disetujui : Dibuat : Mengetahui :

Lurah Ketua BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

52 LAMPIRAN
Undangan Rembug RT/RW II

(Format 3.11)
Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi pembangunan
infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami
mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..............................................................., untuk menghadiri
Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : - Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
- Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
- Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :

LAMPIRAN 53
BERITA ACARA Rembug RT /

RW II (Format 3.12)
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW ini adalah :
 Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode RPA
 Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
 Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab kegiatan di lokasi
sasaran;
 Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya

RT/RW I, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..................................... , tanggal ...................................
54 LAMPIRAN
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
LAMPIRAN 55

REMBUG RT/RW II
(Format 3.13)
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
* dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
dalam Rembug RT/RW I.
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
56 LAMPIRAN
NOTULENSI REMBUG RT/RW II

(Format 3.14)
Desa :
Acara : Rembug RT/RW II
Agenda Acara : - Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan RPA

- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor RPA
- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :
1. Penjelasan Tentang Hasil RPA sebagai berikut:
 Penjelasan mengenai pelaksanaan RPA
 Pemaparan hasil skor RPA
 Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur
Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor RPA.
2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya

tingkat RT/RW.
 Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB
 Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM
3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggota nya
4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug

 Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya
 Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan
adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
masyarakat.
LAMPIRAN 57
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................................................................................................
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
58 LAMPIRAN
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN/KOTA ………………………………
(FORMAT 3.15)
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ……………….
Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi Kampung dalam
rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM). Seleksi tersebut telah
dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode Rapid Participatory
Assesment/RPA. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu:
1. Kampung ................ skor .........
2. Kampung ................ skor .........
3. Kampung ………… skor …….
4. .......................dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing kampung, maka telah disepakati
bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program SPBM adalah Kampung
………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , ……..
Berita acara ini ditandatangani oleh:
1. Lurah..........................................
2. Ketua BKM.................................
3. Sekretaris BKM..........................
4. Wakil Masyarakat....................
LAMPIRAN 59
HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

(Format 3.16)
Provinsi : Acara : Pemilihan KSM

Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :
A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 40% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
Total Suara
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
Total Suara
60 LAMPIRAN
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara
…………………………………, tanggal ……………..…………………
Mengetahui:
Lurah Pokja Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..)
Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 61
Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan

(Format 3.17)
A. Data Pertemuan
Nama Kelurahan
1. RT/RW
Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
2.
Kegiatan
3.
Tanggal
4.
Nama TFL
5.
Jumlah Peserta yang Hadir
7.
Perempuan
8. Anak Perempuan
Laki-laki
9. Anak Laki-laki
Waktu dimulai
10.
B. Kategori Tingkat Kesejahteraan

Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu
Pola Makan
Aset/Kepemilikan
Komposisi Rumah
Tangga*
Pekerjaan
Akses terhadap
pelayanan
Pendidikan Formal dan
Non-Formal
Rasa Aman Sosial dan
Psikologis Masyarakat
Lain-Lain**
* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan
** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial
62 LAMPIRAN
C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Kode Pertanyaan Jumlah
P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu
P.2 Jumlah Rumah Tangga Menengah
P.3 Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu
D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
LAMPIRAN 63
Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat

(Penyusunan RKM)
(Format 3.18)
Lembar Pengamatan
1. Nama Kelurahan RT/RW

2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Nama TFL
7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki-laki Anak Laki-laki
10. Waktu dimulai
Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan

Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan
RKM
Kecukupan dan kesetaraan terhadap
akses sanitasi
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
Lurah KSM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui; Mengetahui;
Ketua BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
64 LAMPIRAN
Lembar Kerja
Survey Partisipasi dan Kontribusi
(Format 3.19)
A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan

3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan
6. Posisi dalam Organisasi
7. Jumlah Peserta Laki-laki
9. Waktu Dimulai
B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan

Tipe Kontibusi Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-laki
Miskin Miskin Kaya Kaya
Tidak Berkontribusi
Satu Jenis kontribusi (Uang,

Bahan-bahan, atautenaga)
Dua Jenis kontribusi
Tiga Jenis kontribusi
Lebih dari tiga jenis kontribusi
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 65
C. Analisa Temuan dalam Diskusi
Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :
Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :
Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :
Peranan perempuan dalam monitoring :
Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
66 LAMPIRAN
Lembar Kerja
Pembagian Peran Berdasarkan Gender
(Siapa Melakukan Apa)
(Format 3.20)
3. Kegiatan
4. Tanggal
9. Waktu Dimulai
Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana
Tugas
No. Kegiatan Laki-laki & Keterangan
Laki-laki Perempuan
Perempuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
LAMPIRAN 67
Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM
Waktu Selesai:
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
68 LAMPIRAN
Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja

Berdasarkan Gender)
Format 3.21
3. Kegiatan
4. Tanggal
9. Waktu Dimulai
Siapa Upah Keahlian

Kegiatan Tak Ket.
Laki-laki Perempuan Dibayar Ahli Tidak Ahli
Dibayar
LAMPIRAN 69
Analisa Temuan dan Diskusi
Kesetaraan dalam pembagian :

kerja dan upah
Berdasarkan Gender :
Berdasarkan Tingkat Ekonomi :
Apa Relevansinya untuk :

Penyusunan RKM
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
70 LAMPIRAN
BERITA ACARA KEBUTUHAN

LAHAN LARF
(Format 3.22)
Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat

(SPBM) Tahun 20.... di RT/RW........., Kelurahan………………………………………………, Kecamatan
…………………………, Kota …………………, Propinsi …………………, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………
Jam : pukul ……………… s.d. pukul ..……………..
Tempat : …………………………………………………………
Telah diselenggarakan Rembug Penyusunan RKM ke……… Yang dihadiri oleh warga RT/RW serta Tokoh
Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sesuai dengan daftar hadir terlampir. Berdasarkan Hasil
Rembug, diperlukan adanya :
Pengadaan Lahan untuk : …………………………………………………………
Luas Lahan : …………………………………………………………
Lahan Milik : …………………………………………………………
Mengetahui :
Perwakilan Warga Ketua KSM Ketua RT/RW
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Ketua BKM Lurah
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
LAMPIRAN 71
Land Acquisition Resettlement Framework (LARF)

PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
(Format 3.23)
Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………..

Luas Lahan : ………………………………………..
Lahan Milik : ………………………………………..
Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk Memanfaatkan Lahan
Mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) untuk Kepentingan Pembangunan prasarana
…………………………………………………………………………………….. tersebut.
Dalam Rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan Dokumen -
dokumen Pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum.
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara).
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………
Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pelakanaan Pembangunan

…………………………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui :
Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua KSM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Ketua BKM Lurah
(………………………………………..) (………………………………………..)
72 LAMPIRAN
CONTOH SURAT PENGANTAR

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)
(Format 4.1)
Lampiran : 1 bundel Tanggal : …………………….. 20......
Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kabupaten/Kota :
Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun
20......
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat
RT/RW……………, Kelurahan…………………….., yang merupakan syarat dari pelaksanaan Program Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 20….
Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan Rembug Penyusunan RKM yang telah
diadakan di :
RT/RW : ..............................................................
Kelurahan : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Pada tanggal : …………………………s/d……………………………
dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini
kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat Kabupaten/Kota sesuai dengan mekanisme
yang telah ditentukan.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua BKM Ketua KSM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten

2. Kepala Satuan Kerja SPBM 20.... Tingkat Kabupaten/Kota
3. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten/Kota (TAMK)
4. Lurah
5. Camat
6. Arsip
LAMPIRAN 73
CONTOH COVER USULAN RKM

(Format 4.2)
Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat Tahun 20....
JENIS KEGIATAN :
(Pembuatan IPAL KOMUNAL Dengan Sistem Perpipaan )*
LOKASI :
RT/RW : ……………………………………………..
KELURAHAN : ……………………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………..
NAMA BKM : ……………………………………………..
DISUSUN OLEH :
KSM RT/RW : ………………………………………………
Kementerian Pekerjaan Umum

Direktorat Jenderal Cipta Karya
Tahun 20......
* Diisi sesuai dengan Usulan RKM
74 LAMPIRAN
CONTOH FORMAT USULAN RENCANA

KEGIATAN MASYARAKAT (Format 4.3)
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………..
Kelurahan : ………………………………………. Propinsi : …………………………………..
Kecamatan : ……………………………………….
1. Pendahuluan.
1.1. Latar Belakang, menjelaskan :
a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan tersebut.
b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SPBM
c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP siklus 3 kali berturut-turut.
d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang bersangkutan.
1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran
a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SPMB.
b. Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan SPMB ini.
c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan peningkatan keksehatan
Masyarakat.
1.3. Rincian Kegiatan
a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam program SPBM.
b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan peta
daerah usulan yang menunjukan detail lokasi.
c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan SPMB.
d. Pelaksanaan kegiatan : menjelaskan siapa yang menjadi pelaksana kegiatan berupa susunan
anggota KSM dan TFL.
2. Profil Lokasi Kegiatan

Menjelasankan kondisi umum Daerah Usulan : kondisi fisik, letak geografi, topografi, kondisi
geohidrologi dengan batas-batas administrasinya, demografi dan proyeksi penduduk; dan sebagainya.
2.1. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan
- Administratif : Penjelasan batas-batas administrasi daerah usulan, termasuk peta, data
administrasi seperti : batas RT-RW, Kelurahan, Kecamatan, Peta jalan, Peta sungai dan
sebagainya.
LAMPIRAN 75
- Kependudukan : Data demografi : jumlah penduduk jenis kelamin. Kepadatan, dan

proyeksinya dalam 5 tahun kedepan dengan catatan:
a. data kependudukan diambil dari sumber yang berkompeten dan tahun terakhir,
kecuali untuk data perkembangan penduduk yaitu 5-10 tahun yang telah lalu untuk
kepentingan proyeksi penduduk.
b. Data penduduk miskin tahun terakhir.
c. Data distribusi penduduk menurut pekerjaan atau mata pencaharian berdasarkan
tahun terakhir.
2.2. Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi
a. kondisi sarana air bersih : menjelaskan kondisi sumber air minum yang digunakan
masyarakat daerah usulan.
b. kondisi sarana sanitasi : menjelaskan kondisi fasilitas BAB yang dimiliki oleh masyarakat
daerah usulan.
c. kondisi pengelolaan sampah : menjelaskan kondisi fasilitas penanganan sampah didaerah
usulan.
d. kondisi kesehatan : menjelaskan kondisi penyakit yang terjadi akibat buruknya sanitasi di
daerah usulan selama 5 tahun terakhir.
3. Ketersediaan Lahan dan Bahan

3.1 Luas Lahan : menjelaskan besarnya lahan yang tersedia sebagai tempat dibangunya infra struktur
nantinya.
3.2 Kondisi Lahan : menjelaskan kondisi laha yang akan digunakan apakah berupa tanah kosong, ada
bangunan, tanah kebun, tanah sawah dsb.
3.3 Kepemilikan Lahan : menjelaskan status pemilik dari lahan yang akan digunakan, apakah milik pemda
atau milik pribadi.
3.4 Jenis dan Jumlah Bahan : menjelaskan jenis-jenis bahan yang akan digunakan untuk membangun
infrastruktur dan jumlahnya yang dibutuhkanuntukmembanguninfrastruktur
3.5 Ketersedidaan Bahan : menjelaskan apakah baha-bahan yang akan digunakan didatangkan dari luar
daerah usulan atau sudah tersedia.
4. Penentuan Calon Pengguna

4.1 Jumlah Calon Pengguna : Menjelaskan jumlah pemanfaat dari infrastruktur yang akan dibangun nanti
hal ini berkaitan dengan jumlah pelayanan. Jumlah pemanfaat disajikan dalam bentuk KK, jiwa dan
berapa % orang miskin yang akan memanfaatkan fasilitas dari keseluruhan jumlah pemanfaat.
4.2 Kondisi Sosial Ekonomi Calon Pengguna :
Menjelaskan kondisi sosial ekonomi dari calon pengguna dilihat dari mata pencaharian, pendidikan,
kondisi sosial masyarakat apakah sering terjadi konflik antar warga, kerusuhan dsb.
76 LAMPIRAN
5. Pemilihan Teknologi Sanitasi :

Menjelaskan proses penentuan opsi teknologi infrastruktur yang akan dibangun berdasarkan keinginan
masyarakat, Opsinya sesuai Ruang lingkup kegiatan dalam SPBM adalah IPAL komunal dengan sistem
perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
a. Alasan penggunaan opsi teknologi yang dipilih.
b. Kelebihan opsi teknologi yang dipilih.
6. DED dan RAB

6.1 Desain Teknologi Pilihan : Menjelaskan desain opsi teknologi yang dipilih :
a. Informasi mengenai proses atau sistem pengolaan air limbah yang akan digunakan
b. Informasi mengenai komponen yang ada dalam sarana sanitasi yang dipilih.
c. Informasi mengenai perhitungan atau dasar penentuan desain infrastruktur.
6.2 RAB : Menjelaskan Rencana Anggaran Biaya :
a. Informasi mengenai perhitungan Anggaran Biaya.
b. Informasi Rincian Biaya:
- Biaya Kontruksi
- Biaya Operasional
- PPN
- Biaya Operasional dan Pemeliharaan
- Harga Satuan Upah dan Bahan
- Analisa Harga Satuan Pekerjaan
7. Mekanisme Pencairan Dana

Menjelaskan Mekanisme Pencairan Dana :
a. Tahapan pencarian dana
b. Prosedur pencarian dana
c. Proses pencairan dana
8. Rencana Pengolaan Keuangan dan Pelaporan

Menjelaskan rencana penggunaan dana sesuai dengan tahapan (tahap I 40%, tahap II 30%, tahap III 30%)
sesuai dengan item pekerjaan yang ada di RAB dan mekanisme pelaporan keuangan. Informasi :
a. Rencana Pengelolaan keuangan
b. Mekanisme Pelaporan Keuangan
- Administrasi pembukuan BLM
- Mekanisme pembelanjaan
- Laporan keuangan
9. Rencana Kerja Masyarakat

9.1 Rencana Konstruksi, meliputi :
a. Spesifik bahan yang akan digunakan
b. Tahap persiapan yang dilakkukan sebelum pelaksanaan konstruksi dimulai
c. Supervisi yang dillakukan pada waktu pelaksanaan konstruksi
LAMPIRAN 77
9.2 Rencana Kontribusi Masyarakat : Menjelaskan mengenai rencana kontribusi masyarakat di dalam
kegiatan SPBM sesuai dengan kesepakatan untuk menunjang pelaksanaan program yang
direncanakan, meliputi:
a. Kontribusi uang tunai (IN CASH)
b. Kontribusi natura (IN KIND)
9.3 Rencana Operasi dan Pemeliharaan : Menjelaskan rencana operasi dan pemeliharaan yang akan
dilakukan terhadap sarana fasilitas yang akan dibangun. Informasi yang harus ada :
- Tujuan dilakukan operasi dan pemeliharaan
- Hasil yang diharapkan
- Pengorganisasian/ pelaksana kegiatan OP
- Pendanaan OP
- Bentuk kegiatan/langkah-langkah yang dilakukan dalam kegiatan OP terhadap sarana.fasilitas
sanitasi yang dibangun.
9.4 Rencana Pelatihan : Uraian secara ringkas kegiatan pelatiah untuk mendukung pelaksanaan kegiatan
SPBM. Informasi yang harus ada :
- Latar belakang dilakukan pelatihan
- Tujuan dilakukan pelatihan
- Hasil yang diharapkan
- Materi pelatihan
- Metode pelatihan
- Peserta pelatihan
- Narasumber/instruktur
- Jadwal pelatihan
- Waktu dan tempat pelatihan
- Sumber dana/ pembiayaan
Lampiran-Lampiran :
1. Undangan Acara Sosialisasi (Format 1.1)
2. Berita Acara Sosialisasi Program (Format 1.2)
3. Daftar Hadir Peserta Sosialisasi Program (Format 1.3)
4. Notulen Sosialisasi Program (Format 1.4)
5. Undangan Rembug Kelurahan I (Format 1.5)
6. Berita Acara Rembug Kelurahan I (Format 1.6)
7. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I (Format 1.7)
8. Notulensi Rembug Kelurahan I (Format 1.8)
9. Berita Acara Tanda Tangan Surat (Format 1.10)
10. Hasil Indentifikasi Permasalahan (Format 2.1)
11. Matrik Pemetaan Swadaya (Format 2.2)
12. Pemetaan Batas Tapak (Format 2.3)
13. Prioritas Masalah, Potensi Sanitasi Kelurahan (Format 2.4)
14. Undangan Rembug Kelurahan II (Format 2.5)
15. Berita Acara Rembug Kelurahan II (Format 2.6)
78 LAMPIRAN
16. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan II (Format 2.7)

17. Notulensi Rembug Kelurahan II (Format 2.8)
18. Undangan Rembug RT/RW I (Format 3.1)
19. Berita Acara Rembug RT/RW I (Format 3.2)
20. Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I (Format 3.3)
21. Notulensi Rembug RT/RW I (Format 3.4)
22. Undangan Rembug Khusus Perempuan (Format 3.5)
23. Berita Acara Rembug Khusus Perempuan (Format 3.6)
24. Daftar Hadir Peserta Rembug Khusus Perempuan (Format 3.7)
25. Notulensi Rembug Khusus Perempuan (Format 3.8)
26. Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Untuk RPA) (Format 3.9)
27. Format Konsolidasiskor Pemetaan Sanitasi (Format 3.10)
28. Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.11)
29. Berita Acara Rembug RT/RW II (Format 3.12)
30. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW II (Format 3.13)
31. Notulensi Rembug RT/RW II (Format 3.14)
32. Berita Acara Proses Seleksi Lokasi Kegiatan (Format 3.15)
33. Hasil Pemilihan KSM (Format 3.16)
34. Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahateraan (Format 3.17)
35. Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat (Format 3.18)
36. Lembar Kerja Survey Partisipasi Dan Kontribusi (Format 3.19)
37. Lembar Kerja Pambagian Peran Berdasarkan Gender (Format 3.20)
38. Lembar Kerja Leader II Pembagian Kerja Berdasarkan Gender(Format 3.21)
39. Berita Acara Kebutuhan Lahan Larf (Format 3.22)
40. Larf Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 3.23)
41. Daftar Penerima Manfaat (Format 4.4)
42. Chek List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Format 4.7)
43. Gambar DED (Format 4.8)
44. RAB (Format 4.10)
45. Rencana Jadwal Pelaksanaan Dan Kurva S (Format 6.1)
46. Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 4.11)
47. Rencana Penggunaan Alat Berat (Format 4.12)
48. Pemeriksaan DED dan RAB (Format 4.13)
LAMPIRAN 79
Disiapkan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) berdasarkan rangkaian Rembug Penyusunan RKM
RT/RW............., Kelurahan ………………….……………………………, Kecamatan ………………………………,
Kabupaten/Kota………………………………………………………, Propinsi …………………………………………
1. ……………………………………… (Ketua KSM )
2. ……………………………………… (Anggota KSM )
3. ……………………………………… (Anggota KSM )
4. ……………………………………… (Kader Masyarakat)
Mengetahui :
(………………………………………..) (………………………………………..)
( Nama Jelas) ( Nama Jelas)
Ketua BKM
(………………………………………..)
( Nama Jelas)
80 LAMPIRAN
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

(Format 4.4)
Kegiatan Hasil yang Diharapkan

No Lokasi
Infrastruktur Dampak Kegiatan Penerima Manfaat
……………………………… tanggal, ………………………………………..
Tenaga Fasilitator Lapangan KSM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Lurah Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 81
PETUNJUK PENGISIAN CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DOKUMEN USULAN RKM
Cek list ini diisi oleh Tim Verifikasi di Kecamatan guna Memeriksa Kelengkapan Dokumen atau
Administrasi Usulan Kegiatan yang diajukan KSM dan KM. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
Formulir atau Ceklist yang sudah disediakan langsung di hadapan KSM dan KM.
1. Tuliskan nama RT/RW, Keluraan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi dari lokasi yang
mengajukan Usulan Kegiatan.
2. Dari kesepuluh item uraian yang merupakan isi Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dinilai
atau diverifikasi oleh Tim Verifikasi berdasarkan Kelayakannya. Jika ada, masih diklasifikasikan dalam
kategori layak, kurang atau salah.
3. Penjelasan dan Rekomendasi diisi sesuai dengan Bobot Kelayakan masing -masing Isi
Proposal. Jadi, apabila membutuhkan revisi, dapat ditulis di kolom ini.
Kesimpulan Pemeriksaan
Dokumen Usulan/RKM RT/RW yang diajukan tersebut dinyatakan :

1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT apabila Dokumen lengkap serta Tingkat Kelayakan Tinggi
(prosentase dokumen layak lebih besar dibanding yang tidak layak), maka usulan dapat
dilanjutkan dengan Proses Verifikasi, atau
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT apabila dalam Dokumen masih terdapat banyak
Kekurangan, Tingkat Kelayakan Rendah dan banyak Dokumen / item yang tidak ada; maka perlu
diperbaiki dulu oleh Desa yang bersangkutan.
Tanggal dan Lokasi Pemeriksaan mohon dicantumkan secara jelas di Akhir Dokumen, lengkap dengan
Nama, Jabatan dan Tanda Tangan Pemeriksa.
82 LAMPIRAN
CHECK LIST PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM
(Format 4.5)
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………
Kelurahan : ………………………………… ..... Propinsi : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………...
Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Penjelasan dan
No. Uraian Ada Tidak
Rekomendasi
Layak Kurang Salah Ada
1. Surat Pengantar
2. Cover/ Sampul Proposal
Peta Sanitasi Hasil Pemetaan Sanitasi
Masyarakat
3.
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan
b. Keterangan pada Peta
4. Hasil Analisis Masalah Sanitasi
5. Daftar Usulan Rembug RKM
6. Berita Acara Rembug RKM
7. Daftar Hadir Rembug RKM
8. Sumbangan Masyarakat
9. Daftar Sumbangan
KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Bahwa Dokumen Usulan RKM Desa tersebut diatas dinyatakan *) :
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi.
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa
Dibuat di …………………………………….. tanggal ……………………………………
Diperiksa Oleh :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
*) coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 83
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Formulir ini diisi oleh Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten/Kota setelah semua Persyaratan dan Dokumen
Usulan dinyatakan lengkap. Di dalam Formulir ini terdapat beberapa panduan / uraian yang merujuk pada
catatan - catatan yang berguna bagi Proses Verifikasi. Masing - masing uraian tersebut adalah :
1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Rembug Penyusunan RKM, dibuktikan dengan Salinan
Berita Acara.
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.
3. Ada Masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.
4. Banyaknya Penerima Manfaat ≥ 2/3 Jumlah Penduduk RT/RW.
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah Penerima Manfaat yang
ditemukan di lapangan.
6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin.
7. Swadaya Masyarakat, jelaskan.
8. Layak secara Lingkungan :
8.1 Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir.
8.2 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan.
8.3 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan.
9. Layak secara Teknis :
9.1 Menggunakan Teknologi yang relatif sederhana.
9.2 Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
9.3 Bahan, Alat, dan Tenaga Ahli mudah didatangkan.
9.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
10. Kesimpulan Usulan Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak.
Kesepuluh item uraian ini dinilai dan harus dijawab dengan ya atau tidak, yang cukup
dicantumkan dengan memberi tanda check (√) pada kotak kecil di samping kanan.
Perlu diperhatikan untuk memberi catatan - catatan kecil pada masing - masing uraian, untuk
mendapatkan gambaran yang jelas mengenai Usulan Kegiatan yang diajukan.
Pada Akhir Dokumen Harus Diberikan Kesimpulan Rekomendasi / Catatan dari Tim Verifikasi yang
berguna bagi Keberlangsungan Proses Verifikasi dan juga Finalisasi Usulan nantinya.
84 LAMPIRAN
FORMULIR VERIFIKASI USULAN

(Format 4.6)
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………

Kelurahan : ………………………………… ..... Propinsi : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………...
Penilaian
Kriteria
Ya Tidak
1. Usulan merupakan Hasil Rembug Penyusunan RKM, dibuktikan
dengan Salinan Berita Acara.
Catatan :
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.

Catatan :
3. Ada masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.

Catatan :
4. Banyaknya Penerima Manfaat ≥ 2/3 Jumlah Penduduk Desa.

Catatan :
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan

Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan :
6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin.

Catatan :
7. Swadaya Masyarakat, jelaskan.

Catatan :
LAMPIRAN 85
Penilaian
Kriteria
Ya Tidak
8. Layak secara Lingkungan.
a. Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir
b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup
Tumbuhan
c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan
Catatan :
9. Layak secara teknis

a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan.
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
Catatan :
10. Kesimpulan Usulan

Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (coret yang tidak sesuai) :
Catatan:
Tanggal : …………………………… 20....
Dibuat Oleh :
Ketua DPIU
(..........................................................)
Nama Terang
*) coret yang tidak perlu
86 LAMPIRAN
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(Format 4.7)
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Jumlah Penduduk : jiwa
Luas Wilayah : ha
Jumlah Kepala Keluarga : kk
NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

A. Lokasi Proyek
1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk. □
2. Kawasan Pusat Kegiatan. □
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap □
3.
Lingkungan
. Kawasan Cagar Budaya □
. Kawasan Lindung □
. Daerah Rawa □
. Hutan Bakau □
. Muara sungai □
. Kawasan Penyangga □
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity □
. Pantai □
B. Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan □
Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan □
1.
Kehancuran Bangunan tersebut ?
Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana; □
2. Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan, Bau dan
Gangguan Serangga, Tikus dan lain –lain ?
3. Perpindahan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ? □
Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak □
4.
memenuhi syarat diolah ?
5. Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan ? □
6. Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan konstruksi ? □
7. Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah? □
Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu mengurangi □
8.
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?
LAMPIRAN 87
NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan Pekerja Pribumi □
9.
(masyarakat setempat) ?
Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses □
10.
penggalian pada musim hujan ?
11. Kebisingan dan Pencemaran Udara selama aktivitas Konstruksi ? □
12. Gangguan lalu - lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ? □
13. Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ? □
Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat Kegagalan Sistem □
14.
Pengolahan Limbah ?
Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan Limbah secara □
15.
langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ?
Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada □
16.
permukaan tanah ?
88 LAMPIRAN
PENYUSUNAN RANCANGAN TEKNIS (DED) DAN RAB
A. PENDAHULUAN
Secara umum, Dokumen DED adalah Penyusunan Laporan suatu Pekerjaan yang berupa Gambar Kerja
secara lengkap dan terdiri dari berbagai Skala Gambar, dalam Pelaksanaan Penyusunan Dokumen DED
melalui Tahapan Kegiatan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Persiapan
2. Survey Lapangan
3. Analisis dan Perencanaan
4. Penyusunan Rancangan Teknis (Detailed Engineering Design / DED)
B. SISTEMATIKA PELAKSANAAN DED

1. Persiapan
Pekerjaan Persiapan meliputi Kegiatan Mobilisasi Personil, Peninjauan Lokasi Kegiatan (survey
pendahuluan), Penyusunan Rencana Kerja yang meliputi Waktu dan Lama Pengukuran Lokasi dan
Memantapkan Rencana Kerja dalam Pelaksanaan Perencanaan. Pada Pekerjaan Persiapan ini juga
dilakukan Penilaian Kondisi Awal pada Lokasi yang akan direncanakan, yang meliputi :
1. Melakukan Pengamatan Kondisi Eksisting.
2. Mengkaji beberapa Fasilitas Pelengkap / Pendukung atau Faktor - faktor yang dapat
mempengaruhi Perencanaan Teknis.
2. Survey Lapangan
Untuk lebih memahami Permasalahan dan Perencanaan, maka perlu diadakan Survey Lapangan di
lokasi Kegiatan. Survey Lapangan juga dilakukan untuk mendapatkan Kelengkapan Data yang
dibutuhkan untuk Analisis. Beberapa survey yang akan dilakukan disesuaikan dengan Jenis dan
Kriteria dari DED yang akan disusun.
3. Analisis dan Perencanaan
Berdasarkan Data yang didapat dari Hasil Survey kemudian dilakukan Analisis untuk Pengambilan
Keputusan didalam Perencanaan suatu Kegiatan. Dalam Perencanaan tentunya sangat dibutuhkan
Data - data yang Akurat sehingga nantinya akan sesuai dengan diharapkan.
LAMPIRAN 89
4. Penyusunan DED
1. Menyusun Rencana Teknis Beserta Gambar Teknisnya
Meliputi Kegiatan Perencanaan Teknis yaitu Perencanaan sesuai dengan Jenis masing- masing
Kegiatan yang berhubungan langsung dengan masalah - masalah Teknis, kemudian
dilanjutkan dengan Penyusunan Gambar Kerja / Rencana Teknis. Gambar Kerja ini disusun
berdasarkan hasil yang didapat dari Perencanaan Teknis DED dan dibuat rapi dalam satu
bentuk album gambar.
2. Menyusun Spesifikasi Teknis Kegiatan
Pada Kegiatan ini akan disusun Spesifikasi Teknis dari Bahan Bangunan dan Syarat
Pelaksanaan yang berhubungan dengan Desain Teknis.
C. SISTEMATIKA RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pada Dasarnya Anggaran Biaya merupakan Bagian terpenting dalam menyelenggarakan suatu Kegiatan.
Membuat Anggaran Biaya berarti Menafsir atau Mengira - ngirakan Harga dari suatu barang, bangunan
atau benda yang akan dibuat dengan teliti dan secermat mungkin.
Yang dimaksud dengan Rencana Anggaran Biaya (Begrooting) suatu Bangunan atau Proyek adalah
Perhitungan anyaknya biaya yang diperlukan untuk Bahan dan Upah, serta Biaya - biaya lain yang
berhubungan dengan Pelaksanaan Bangunan atau Proyek tersebut.
Anggaran Biaya merupakan Harga dari Bangunan yang dihitung dengan teliti, cermat dan memenuhi
syarat. Anggaran Biaya pada Kegiatan yang sama akan berbeda - beda di masing - masing daerah,
disebabkan karena perbedaan Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja.
Sebagai contoh misalnya Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Padang, berbeda dengan Harga Bahan
dan Upah Tenaga Kerja di Medan, Pekan Baru, Palembang, Jakarta, Bandung, dan Surabaya.
Secara umum Pelaksanaan Perhitungan Anggaran Biaya dapat dilihat pada Tabel berikut ini :
90 LAMPIRAN
1. Persiapan
Beberapa hal yang harus dipersiapkan dalam Perhitungan Rencana Anggaran adalah sebagai berikut
:
a. Bestek.
Gunanya untuk Menentukan Spesifikasi Bahan dan Syarat - syarat Teknis. Bestek adalah
Uraian yang sejelas - jelasnya tentang Pelaksanaan Bangunan yang terdiri dari:
 Keterangan tentang Proyek yang akan dibangun.
 Keterangan tentang melaksanakan bagian Proyek tersebut.
 Keterangan mengenai Administrasi Proyek. b.
Gambar Bestek.
Gunanya untuk Menentukan / Menghitung Besarnya masing - masing Volume
Pekerjaan. Gambar bestek terdiri dari :
 Gambar Rencana dengan Perbandingan tertentu, biasanya digunakan skala
1:100.
 Gambar - gambar Penjelasan dengan skala 1:5 dan 1:10 bagi Konstruksi -
konstruksi yang sulit.
Dengan adanya Bestek dan Gambar Bestek, maka Pelaksana dapat membayangkan
Bentuk dan Macam Bangunan yang diingini oleh Pemberi Tugas
b. Harga Satuan Pekerjaan.
Didapat dari Harga Satuan Bahan dan Harga Satuan Upah berdasarkan Perhitungan Analisa
BOW. BOW adalah Suatu Ketentuan dan Ketetapan Umum yang ditetapkan oleh Dir. BOW
untuk Menghitung Anggaran Biaya.
2. Tata Cara Perhitungan RAB
Sebagai langkah lanjut dalam Pelaksanaan Perhitungan RAB setelah dilakukan Persiapan dengan
Data - data Gambar adalah :
1. Tenaga Kerja
2. Harga Bahan
3. Analisa Satuan Pekerjaan
4. Volume Pekerjaan
5. Jumlah Tiap Jenis Pekerjaan
6. RAB
3. Tenaga Kerja
Yang dimaksud dengan Tenaga Kerja adalah Besarnya Jumlah Tenaga yang dibutuhkan untuk
Menyelesaikan bagian Pekerjaan dalam satu kesatuan Pekerjaan. Besarnya Harga Pekerja
tergantung dari masing - masing keahlian yang dimiliki oleh personil tersebut dan bervariasi pada
setiap daerah.
LAMPIRAN 91
Harga Tenaga Kerja dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari.
(contoh perhitungan)
o Mandor Rp. 35.000/hari
o Kepala Tukang Rp. 30.000/hari
o Tukang Batu Rp. 25.000/hari
o Tukang Kayu Rp. 25.000/hari
o Pekerja (Pembantu Tukang Batu / Kayu) Rp. 17.000/hari
Misal dalam Analisa BOW dapat dilihat Contoh sebagai berikut, Besarnya Jumlah Tenaga yang
dibutuhkan untuk menggali 1 m³ tanah.
Dalam analisa A.1 diperlukan tenaga :
o 0,75 pekerja
o 0,025 mandor
Indeks (angka) 0,75 dan 0,025 di atas mempunyai pengertian bahwa 0,75 Pekerja bekerja bersama -
sama dengan 0,025 Mandor akan menghasilkan 1 m³ galian tanah dalam satu hari.
4. Harga Bahan / Material
Yang dimaksud dengan Bahan dan Material adalah Besarnya Jumlah Bahan yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan bagian pekerjaan dalam satu kesatuan pekerjaan. Besarnya Harga Bahan dan
Material tergantung bervariasi pada setiap daerah misalnya harga Semen, Pasir, Batu Kali dan
sebagainya. Harga Bahan dihitung dengan satuan per unit, buah atau m³ disesuaikan dengan
Jenis Bahan tersebut.
(contoh perhitungan)
o Semen Rp. 25.000/zak
o Batu Kali Rp. 65.000/m³
o Pasir Rp. 75.000/m³
o Batu Bata Rp. 250/buah
Sedangkan untuk Kebutuhan Bahan dapat dilihat dari Analisa BOW sebagai berikut; untuk
Pekerjaan 1 m3 Pasangan Batu Kali dengan campuran 1 semen : 4 pasir.
Dalam Analisa G. 32 h diperlukan Bahan :
o 1,2 m³ batu kali
o 4,0715 zak semen
o 0,522 m³ pasir
Indeks (angka) 1,2 ; 4,0715 dan 0,522 di atas mempunyai pengertian bahwa 1,2 m³ Batu Kali dan
4,0715 Zak Semen serta 0,522 m³ Pasir akan menghasilkan 1 m³ Pasangan Batu Kali.
92 LAMPIRAN
Yang dimaksud dengan Harga Satuan Pekerjaan adalah Jumlah Harga Bahan dan Upah Tenaga
Kerja berdasarkan Perhitungan Analisa suatu Kegiatan. Harga Bahan didapat dipasaran, dikumpulkan
dalam satu daftar yang dinamakan Daftar Harga Satuan Bahan. Upah Tenaga Kerja didapatkan
dilokasi dikumpulkan dan dicatat dalam satu daftar yang dinamakan Daftar Harga Satuan Upah.
Ada Tiga istilah yang harus dibedakan dalam Penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yaitu :
Harga Satuan Bahan, Harga Satuan Upah dan Harga Satuan Pekerjaan. Harga Satuan Pekerjaan
dihitung berdasarkan satuan per pekerjaan. Sebagai contoh adalah Harga Satuan Pekerjaan untuk 1
m3 Pasangan Batu Kali dengan campuran semen 1 semen : 4 Pasir.
Dari Komposisi campuran di atas, kita didapatkan analisa G 32 h yang berbunyi berikut "1 m³
Pasangan macam A memakai perekat 1 Semen Portland, 4 Pasir (G 19)”. Kemudian
Perhitungan dilakukan sebagai berikut :
1,2 m³ Batu Kali @ Rp 65.000 = Rp 78.000

4,0715 Zak Semen @ Rp 25.000 = Rp 101.787,50
0,522 m3 Pasir @ Rp 75.000 = Rp 39.150
Bahan = Rp 218.937,50
1,2 Tukang Batu @ Rp 25.000 = Rp 30.000
0,12 Kepala Tukang Batu @ Rp 30.000 = Rp 3.600
3,6 Pekerja @ Rp 17.000 = Rp 61.200
0,18 Mandor @ Rp 35.000 = Rp 6.300
Upah = Rp 101.100
Analisa Satuan Pekerjaan = Bahan + Upah
= Rp 218.937,5 + Rp 101.100
= Rp 320.037,50
Sehingga dapat dilihat bahwa Harga Satuan Pekerjaan Pasangan Batu Kali dengan Campuran
Semen ; 1 Semen : 4 Pasir adalah Rp 320.037,50/m³.
6. Volume Pekerjaan
Yang dimaksud dengan Volume Pekerjaan adalah Menguraikan secara Rinci Besar Volume atau
Kubikasi suatu Pekerjaan. Menguraikan, berarti Menghitung Besar Volume masing - masing
pekerjaan sesuai dengan Gambar Bestek dan Gambar Detail. Seperti dijelaskan sebelumnya, untuk
Menghitung Volume masing - masing pekerjaan terlebih dahulu harus dikuasai tata cara Membaca
Gambar Bestek berikut Gambar Detail / Penjelasan. Perhitungan Volume adalah Perhitungan untuk
Menghitung Isi, Luas dan Keliling suatu benda sehingga perlu diketahui Rumus dan Satuan benda
yang akan dipergunakan seperti :
LAMPIRAN 93
o Satuan Panjang : cm, m, hm, km, inch dan mile.

o Satuan Luas : cm², ca, are, ha.
o Satuan Isi : dm³, m³ dan lain - lain.
Berikut adalah Rumus yang biasa dipergunakan yaitu :
o Perhitungan Luas : p (panjang) x l (lebar)
o Perhitungan Isi : p (panjang) x l (lebar) x t (tinggi)
Misalkan Kubus diatas adalah Pasangan Batu Kali dengan Campuran 1 semen : 4 pasir
Ukuran :
p = 3 m ; l =1m ; t =2m
maka Volume Pekerjaan Pasangan Batu Kali adalah : p x l x t v = 3 x
1 x 2 = 6 m³
7. Rencana Anggaran Biaya
Anggaran Biaya yang dihitung adalah Jumlah dari masing - masing Hasil perkalian Volume dengan
Harga Satuan Pekerjaan yang bersangkutan. Secara umum dapat disimpulkan sebagai berikut :
RAB = Volume x Harga Satuan Pekerjaan
Sebagai contoh dapat dilihat kembali untuk Pekerjaan Pasangan Batu Kali dengan Campuran
1 semen : 4 pasir sebagai berikut :
o Harga Satuan Pekerjaan = Rp. 320.037,50/m³
o Volume Pekerjaan = 6 m³
Jadi Harga Pekerjaan Pemasangan Batu Kali Komposisi 1 Semen : 4 Pasir adalah sebesar = 6 m³ x Rp
320.037,50/m3 = Rp 1.920.225,
94 LAMPIRAN
CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN (Format 4.8)

Sanitasi Perkotaan
Berbasis Masyarakat
TA. 2010
Propinsi
..........................
Kabupaten
..........................
Kecamatan
..........................
Desa
..........................
Jenis Prasarana
..........................
Lokasi
..........................
JUDUL GAMBAR :
..........................
Dibuat Oleh :
KSM Sanitasi
( )
Diperiksa Oleh :
Fasilitator
( )
Diverivikasi Oleh
TA RPMC
( )
Diketahui Oleh :
Lurah
( )
Lembar ke .... dari ......
LAMPIRAN 95
PETUNJUK PENYUSUNAN DAN PENGISIAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Format 4.9)
Rencana Anggaran Biaya merupakan Dokumen Perhitungan Volume Pekerjaan berdasarkan Rencana
Teknis, Harga dari berbagai macam Bahan / Material, Alat dan Tenaga yang dibutuhkan pada suatu
Konstruksi. Melalui RAB dapat diketahui Taksiran Biaya setiap item / sub Kegiatan.
RAB disusun oleh KSM yang didukung oleh Satker Tingkat Kabupaten dan/atau Tim Pelaksana di
Tingkat Kabupaten, demi mendukung tidak terjadi Deviasi yang terlalu Besar antara Biaya sebenarnya
dengan RAB.
Langkah - langkah Teknis dalam Perhitungan RAB dapat dilihat pada buku Pelaksanaan.
Formulir RAB ini memuat Perhitungan Dasar RAB.
1. Tuliskan Nama Propinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa yang bersangkutan.
2. Pada Kolom 1 (Uraian) merupakan Uraian dalam Bentuk Bahan, Upah dan Alat.
3. Kolom 2 (Volume) merupakan Besar Volume yang ada, dihitung secara Total.
4. Kolom 3 (Satuan) merupakan Satuan yang digunakan.
5. Kolom 5 (Jumlah Total) didapat dari Volume dikalikan dengan Harga Satuan yang
kemudian ditotalkan.
Demikianlah RAB ini dibuat oleh KSM dengan diketahui Kepala Desa, diperiksa dan disetujui oleh Tenaga
Fasilitator Lapangan.
96 LAMPIRAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Format 4.9)
Propinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program : Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Kelurahan : Ukuran / Dimensi:
RT/RW :
VOLUME HARGA
JUMLAH TOTAL
URAIAN Satuan SATUAN
Total Dari Swadaya Dari Dana (Rp)
(Rp)
BAHAN
1.
2.
3.
4.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA
Dana Bantuan Sosial :
Sumber Dana
Swadaya :
Catatan:
1. Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam Kolom Volume dari
swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan Kolom Harga
Satuan yang kemudian ditotalkan.
LAMPIRAN 97
3. Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris terbawah (sumber dana dari
swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk Lahan ditulis dalam Format lain.
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Ketua BKM
(………………………………………..)
( Nama Jelas)
98 LAMPIRAN
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT

(Format 4.10)
Desa : ………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………….
Harga Satuan Bahan

Jenis Bahan /
No. Satuan Hasil Survey Realisasi Keterangan
Material
Supl. I Supl. II Supl. III Pelaksanaan
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 99
RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (Optional)

(Format 4.11)
Diperiksa Oleh : Mengetahui : Dibuat Oleh :
Tenaga Fasilitator Lapangan Kepala Desa Ketua BKM KSM
(………………………………………..) (………….…..) (…….....………..) (…….....………..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
100 LAMPIRAN
PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB

(Format 4.12)
Diverifikasi Oleh:
TA RPMC
(………………………..)
Nama Jelas
LAMPIRAN 101
102 LAMPIRAN
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA Rembug RT/RW III
(Format 5.1)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat RT/RW..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW.................................., telah terpilih menjadi lokasi Sasaran Program Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 20...... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan
untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat,
Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan
Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak
/ Ibu seluruh Masyarakat..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug
RT/RW III yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :

4. Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
5. ................................................
LAMPIRAN 103
BERITA ACARA Rembug

RT/RW III
(Format 5.2)
20….., di RT/RW................., Kelurahan…………………….………, Kecamatan…………………………,
Kabupaten/Kota, ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW III yang dihadiri oleh Masyarakat RT/RW serta Tokoh
Masyarakat/Organisasi setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug RT/RW III ini serta yang bertindak selaku unsur

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

/ Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW
III, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting *
104 LAMPIRAN
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Musyawarah/ Ketua BKM Notulen/Sekertaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW III
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
LAMPIRAN 105

REMBUG RT/RW III
(Format 5.3)
Kelurahan :
RT/RW :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta :
* Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW III ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam
Rembug RT/RW III.
Disetujui : Dibuat :
(………………………………………..) (………………………………………..)
106 LAMPIRAN
NOTULENSI REMBUG RT/RW III

(Format 5.4)
Desa :
RT/RW :
Acara : Rembug RT/RW III
Narasumber :
1. ................................ dari ...................................

2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penandatangan Perjanjian Pelaksanaan Secara Swakelola
2. Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur (jadwal, tenaga kerja, material, dll)
3. Menetapkan rencana Operasi dan Pemeliharaan (skenario/mekanisme pengumpulan dana
O&M harus disepakati).
4. Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang/Jasa (jika ada)
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
LAMPIRAN 107
PETUNJUK PENGISIAN
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat sebagai Acuan untuk Penilaian Prestasi
Pekerjaan. Formulir ini merupakan Tindak Lanjut dari Hasil Perhitungan RAB.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :

1. Kolom Uraian Pekerjaan diisi Sub Bagian Pekerjaan yang disusun sesuai Urutan Waktu
Pelaksanaan.
2. Kolom Volume diisi sesuai dengan Angka yang menunjukkan Volume masing -masing
Pekerjaan.
3. Kolom Satuan diisi sesuai dengan Satuan yang dipakai untuk Mengukur Volume Pekerjaan,
misalnya m, m², liter, Lump Sump, dsb.
4. Kolom Harga Satuan diisi sesuai Nilai Harga Satuan yang didapat dari Perhitungan RAB.
5. Kolom Jumlah Harga adalah Jumlah Hasil Perkalian antara Nilai Volume Pekerjaan dikalikan
Nilai Harga Satuan.
6. Kolom Bobot adalah Jumlah Prosentase yang didapat dari Jumlah Harga dibagi Jumlah Total
Harga seluruh Pekerjaan dikalikan 100%.
7. Kolom Waktu Pelaksanaan adalah Penempatan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan disesuaikan
dengan Minggu Kalender Pelaksanaan; Waktu Pelaksanaan Pekerjaan didapat dari Nilai Volume
Pekerjaan dibagi Jumlah Rencana HOK; diisi dengan membuat garis sepanjang waktu yang diperlukan
untuk Pelaksanaan Pekerjaan pada Kolom Minggu Kalender Pelaksanaan.
8. Bobot / Minggu adalah Jumlah Rencana Pencapaian Bobot pada suatu Minggu Kalender
Pelaksanaan; diisi dengan Menjumlah Bobot Rencana seluruh Pekerjaan yang ada pada minggu
tersebut.
9. Bobot Kumulatif adalah Jumlah Akumulasi Nilai Bobot / Minggu.
10. Kurva - S adalah Grafik Cartessius yang dibuat dari Gabungan Poin - poin Rencana Pencapaian
Bobot Tiap Minggu Kalender, dengan Koordinat x adalah Minggu Kalender dan Koordinat y adalah
Nilai Prosentase Bobot Kumulatif (0 - 100).
108 LAMPIRAN
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S

(Format 6.1)
Program SPBM Tahun : Jenis Kegiatan :
RT-RW/ Kelurahan / Kecamatan / Masa Kerja

: / / / :
Kabupaten/Kota
Harga Jumlah Waktu Pelaksanaan

Uraian Bobot
No Volume Satuan Satuan Harga Minggu ke
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah
Bobot / Minggu
Bobot Kumulatif

(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Ketua BKM
(………………………………………..)
Nama Jelas
LAMPIRAN 109
COVER
SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM SANITASI
PERKOTAAN BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20....
(Format 7.1)
KELURAHAN : ………………………… KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………… PROPINSI : ………………………………
110 LAMPIRAN
SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)

PROGRAM SANITASI PERKOTAAN BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20......
(Format 7.2)
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Infrastruktur Permukiman,

Kabupaten/Kota ................
Dengan
Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .........................

Kelurahan ....................................................
Nomor : ..............................................................
Pada hari ini .................... bulan ................. tahun Dua Ribu ……., kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : ..................................
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan

Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen
SPBM USRI, Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Kabupaten/ Kota..............., berdasarkan Surat
Keputusan Menteri PU Nomor .................tentang Pengangkatan
atasan/pembantu atasan kepala satuan kerja, atasan langsung
kepala satuan kerja dan pejabat inti satuan kerja non vertikal
tertentu di lingkungan Direktorat Jendral Cipta Karya Kementrian
Pekerjaan Umum, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Alamat : .........................................................................................
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten .......................................
LAMPIRAN 111
II. Nama : ..................................
Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .................

Kelurahan ................Kecamatan ................. Kabupaten
................ berdasarkan Akta Notaris Nomor .................... ,
bertindak untuk dan atas nama masyarakat Kelurahan
................... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Jabatan : Koordinator BKM Kelurahan ........................
Alamat : ............................................
Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor :.........................................
2. Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten .......... Nomor : ................. tentang
Pengiriman Lokasi dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.
4. Lembar verifikasi PPIU SPBM Provinsi ................ untuk RKM Kelurahan .................
Kecamatan ..........Kabupaten .......... April 2013.
5. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM)
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan

sebagai sharing anggaran dana APBN dengan nilai sebesar Rp. 350.000.000,- (Tiga
Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) pada Program SPBM USRI, sesuai
dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM.
a) Tahapan Penyaluran Dana BLM
Pembayaran Tahap I (40%) : Rp 140.000.000,00
Pembayaran Tahap II (30%) : Rp 105.000.000,00
Pembayaran Tahap III (30%) : Rp 105.000.000,00
-------------------------------
Jumlah dana BLM SPBM - USRI : Rp 350.000.000,00
112 LAMPIRAN
Catatan:
 Pembayaran Tahap I (40%) dilakukan setelah SPPB BLM ini ditandatangani
 Pembayaran Tahap II (30%) dilakukan, apabila progres fisik tercapai minimal
30%,
 Pembayaran Tahap III (30%) dilakukan, apabila progres fisik tercapai minimal
60% pihak kedua telah mampu menunjukkan potensi kesanggupan
penyelesaian kegiatan termasuk kesanggupan pengoperasian dan
pemeliharaan, berdasarkan hasil verifikasi dan rekomendasi oleh TFL.
 Bantuan SPBM-USRI termasuk biaya operasional dan pengendalian kegiatan.
b) Dana Bantuan SPBM-USRI disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai
berikut :
Rekening atas nama : BKM ..............................................
Nama bank : .......................................................
Alamat bank : .......................................................
Nomor Rekening : .......................................................
c) Sanksi:
1) Apabila terdapat indikasi bahwa pihak kedua melakukan ketidaksesuaian
teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan SPBM, maka Pihak
Pertama berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan SPBM untuk
sementara waktu di desa/kelurahan tersebut untuk melakukan audit khusus.
2) Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara nyata
adanya ketidaksesuaian teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana
bantuan SPBM , maka Pihak pertama menghentikan kegiatan dan bantuan
SPBM secara tetap dan berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku
3) Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan SPBM kepada
Pemerintah Indonesia, untuk selanjutnya disetor ke kas negara, sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus dua puluh) hari
kalender terhitung sejak ditandatanganinya SP3 ini.
LAMPIRAN 113
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam SPPB ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. ................,-
(..............................................................) dalam bentuk in kind dan in cash sesuai
dengan RAB.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada Buku Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Perkotaan Berbasis
Masyarakat 2012.
4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten ................ pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini sampai dengan diserahkan hasil kegiatan kepada masyarakat.
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum
yang berlaku di Indonesia
7) Ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam addendum yang
disepakati kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan perjanjian ini.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator BKM ..............

SPBM USRI Kabupaten/ Kota ..............
................................. ........................
NIP....................................
Mengetahui / Menyetujui :
District Project Implementation Unit Kepala Satker Program SPBM USRI

(DPIU) SPBM USRI Kabupaten/Kota ................. Kabupaten/ Kota .................
.................................... ............................................
NIP............................................... NIP.....................................
114 LAMPIRAN
Petunjuk Pengisian
CATATAN HARIAN KEGIATAN
(Format 8.1)
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan Progress Kegiatan dan
membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan,
Rencana Kerja untuk hari ini, Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi
Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Kelurahan , Kecamatan dan Kabupaten tempat KSM
bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama Pelaksana dan
Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan dan telah dilakukan
hari ini.
4. Kolom 3 - 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk hari ini dalam
Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 - 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon dituliskan Realisasi dari
Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi
pekerjaan.
6. Kolom 7 - 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari - hari sebelumnya.
7. Kolom 9 - 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini, sesuai dengan
Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk memantau apakah
Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL , dan disimpan sebagai arsip dalam sebuah
buku administrasi KSM, dan menjadi alat bantu untuk menyusun laporan - laporan selanjutnya.
LAMPIRAN 115
Catatan Harian
Kegiatan
(Format
8.1)
RT/RW / Kelurahan/Desa : Tanggal Kerja :
Kecamatan / Kab./Kota : Pelaksana :
Jenis Kegiatan : Pendamping :
Masa Kerja :
Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HOK Cuaca Catatan
No. Uraian Pekerjaan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

(TAMK) (TFL) (KSM)
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )
116 LAMPIRAN
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Insentif
(Format 8.2)
Formulir ini diisi oleh Ketua KSM bekerja sama dengan mandor dan ditandatangani oleh
bendahara mengenai Jumlah Penerimaan Insentif, dan oleh karenanya berkaitan dengan Daftar Hadir
Pekerja Harian. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan
Jumlah Insentif yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin
L : Laki-Laki
P : Perempuan
HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Kk/Md : Kepala Kelompok/Mandor
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa / Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan,
Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Insentif untuk masing-masing pekerja / tukang / mandor; mohon dituliskan Jumlah Insentif untuk
masing - masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai Dasar
Perhitungan Jumlah Insentif.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan tanda () pada masing -masing
kolom yang bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar - benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor bekerja.
5. Jumlah Insentif (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan dengan Insentif untuk 1
tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Insentif bagi masing -masing pekerja.
LAMPIRAN 117
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF

(Format 8.2)
RT/RW / Kelurahan : Lokasi Kegiatan : Insentif untuk 1 (satu) HOK Pekerja :

Jenis Kegiatan : Tanggal Kerja : Insentif untuk 1 (satu) HOK Tukang :
Masa Kerja : Insentif untuk 1 (satu) HOK Kepala Tukang :
Insentif untuk 1 (satu) HOK Kep. Kelompok / Mandor :
Jenis Jumlah
Kategori Hari Orang Kerja Menurut Tanggal Jumlah
No. Nama Kelamin Insentif
HOK
(Rp)
L P PK TK KT KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH :
Keterangan :
L : Laki-laki PK : Pekerja KT : Kepala Tukang Untuk pengisian Hari Orang Kerja Menurut Tanggal,
P : Perempuan TK : Tukang KK : Kepala Kelompok/Mandor pekerja tidak bisa dicheklist, harus ditulis dengan angka 1
apabila bekerja 1 hari dan 0,5 apabila bekerja hanya
setengah hari
Tanggal Pembayaran : ...................................... 20..
TFL Bendahara Ketua KSM
(......................................) (.......................................) (.......................................)
118 LAMPIRAN
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

(Format 8.3)
Desa/Kelurahan : No. Kontrak :

Nama KSM : Lokasi Kerja :
Jenis Kegiatan : Pelaksana :
Jenis Material : Masa Kerja: :
Sumber Dana Material Material Stok Paraf

Uraian
No. Tanggal SPBM Swadaya Masuk Keluar Material Catatan Pengambil Penanggung
Material
(Rp) (Rp) Vol. Sat. Vol. Sat. Vol. Sat. Material Jawab Stok
Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
BKM TFL TAMK KSM
(………………………………………..) (………….…..) (…….....………..) (…….....………..)
LAMPIRAN 119
Petunjuk Pengisian
Laporan Mingguan Prestasi Kemajuan Pelaksanaan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu Pelaksanaan terhitung dari
mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh
KSM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh TFL, disetujui oleh BKM, dan harus diketahui oleh TAMK ,
selaku Konsultan Pendamping.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :

1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai
Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
 Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu lalu;
 Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu ini;
 Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu dengan minggu ini;
 Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang didapat dari nilai sub
kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom Prosentase Kemajuan Tiap
Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu tersebut yang diajukan
dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu tersebut dikurangi Nilai
Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari
Rencana.
120 LAMPIRAN
REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

(Format 8.4)
Program S P B M Tahun : Jenis Kegiatan :

RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Propinsi : Masa Kerja :
Harga Jmlh Prosentase Prosentase Kemajuan

Uraian Bobot Hasil Pekerjaan
No. Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap Thd Seluruh
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) Mg Lalu Mg Ini Jmlh Sisa Pekerjaan Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK TFL BKM KSM
(………………………………………..) (………….............…..) (…….....………..) (…….....….....……..)

LAMPIRAN 121
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

(Format 8.5)
Program S P B M Tahun : Jenis Kegiatan :

RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Propinsi : Masa Kerja :
Harga Jumlah Prosentase Prosentase

Uraian Bobot Hasil Pekerjaan
No. Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap Kemajuan Thd
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) Bln Lalu Bln Ini Jmlh Sisa Pekerjaan Seluruh Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK TFL BKM KSM
(………………………………………..) (………….............…..) (…….....………..) (…….....….....……..)

122 LAMPIRAN
LAPORAN MASALAH TINGKAT KELURAHAN

(Format 8.6)
Bulan :
Propinsi : Kelurahan :
Kabupaten/Kota : RT/RW :
Kecamatan :
Upaya yang Dilakukan Bantuan yang diharapkan

No. Kendala dan Masalah Untuk Menyelesaikan Dalam Penyelesaian
Masalah Masalah
Tanggal : ................................ 20....
( _) (_ )
Ketua KSM BKM
LAMPIRAN 123
REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN

(Format 8.7)
Propinsi :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Tgl. Informasi Masuk /

No. Kelurahan Masalah Jenis / Derajad Penyelesaian Masalah Status Masalah
Tanggal Penanganan
NB: Status masalah diisi : Belum selesai / Proses / Selesai

Tanggal : ................................ 20....
(_ )
124 LAMPIRAN
REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA

(Format 8.8)
Propinsi :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Tgl. Informasi
No. Kecamatan Kelurahan Masalah Jenis / Derajat Penyelesaian Masalah Masuk / Tanggal Status Masalah
Penanganan
NB: Status masalah diisi : Belum selesai / Proses / Selesai

Tanggal : ................................ 20....
(_ )
TAMK
LAMPIRAN 125
CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK

(Format 9.1)
Provinsi : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Lokasi Dampingan : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda Tangan/Paraf
Permasalahan/ Tanda Tangan (DPIU/Satker
No. Hari/Tanggal Lokasi Kegiatan Target Hasil Tindak Lanjut
Temuan Positif TFL PIP/TAMK/
Lurah/BKM/KSM)
126 LAMPIRAN
CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN

(Format 9.2)
Provinsi : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda Tangan/Paraf
Lurah/BKM/KSM)
LAMPIRAN 127
CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN

(Format 9.3)
Provinsi : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda Tangan/Paraf
Lurah/BKM/KSM)
128 LAMPIRAN
EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT

(Format 9.4)
Provinsi : ……………………………………. Nama Tenaga Fasilitator Lapangan :....................

Kabupaten : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kelurahan : …………………………………….
Tidak Relevan atau

belum dapat dinilai
Kurang Mampu
Sangat Mampu
Cukup Mampu
Tidak Mampu
U R A IAN
Struktur dan Organisasi :

Peranan dan Dukungan Kelurahan
Peranan Ketua Pokja Sanitasi
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota Pokja
Kemampuan KM
Peranan Ketua KSM
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota KSM
Pengaturan Biaya Umum
Partisipasi Ma syarakat :
Pengambilan Keputusan selalu melalui Musyawarah
Penggerakan Peran Perempuan
Pemerataan Kesempatan Kerja
Penciptaan / Perwujudan Keterbukaan atau Transparansi
Pembangkitan Kontribusi Swadaya Masyarakat
Ke mampuan Administrasi :
Pembuatan RPD untuk Penarikan Dana
Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD
Pembukuan Keuangan
Pembuatan Laporan (Pelaporan)
Pengarsipan
Pengelolaan Pelaksanaan :
Pengaturan Logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana)
Stabilisasi Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan sesuai Jadwal
Pengendalian Kualitas
Pembuatan Rencana Pelestarian / Pemeliharaan
……………………..……….., ………………………..... 20....

Keterangan :
diisi dengan tanda V pada masing-masing keterangan Mengetahui : Dibuat Oleh :
TAMK TFL
( ……………….……… ) ( ……………….……… )
LAMPIRAN 129
130 LAMPIRAN
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

(Format 10.1)
Tanggal : ………………………………………
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................
Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 20......
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua BKM
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan Keputusan Rembug RT/RW IV, di RT/RW............, Kelurahan……………………..……………, pada
hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........
II. Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kader Masyarakat
Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada hari ……….……..……,
tanggal ….…, bulan ……………………., tahun ………….. dan telah dilakukan Testing and Commisioning pada hari
…..……………………., tanggal ……., bulan ………………….………, tahun …………...
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB), dan Gambar - gambar
Infrastruktur yang telah terbangun.
Dibuat Oleh :
Kader Masyarakat Ketua BKM
(………………………….) (……………………..)
Nama Jelas Diketahui Nama Jelas Diketahui
Kelurahan Kelurahan
(………………………….) (……………………..)
Tembusan :
1. Tenaga Fasilitator Lapangan
2. Desa
3. Arsip
LAMPIRAN 131
REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA

(Format 10.2)
Propinsi : ……………………………… Jenis Kegiatan : ………………………….
Kel./Kab./Kec. : ……………………………… Ukuran / Dimensi : ………………………….
Harga Satuan Jumlah Total

Uraian BLM / Swadaya Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1. Bahan
1.1.
1.2
1.3.
Sub total 1)
2.Peralatan
2.1.
2.2
2.3.
Sub total 2)
3. Upah
3.1.
3.2
3.3.
Sub total 3)
Total Biaya
1 Dana Hibah Infrastruktur
Sumber
(BLM)
Pembiayaan
2 Swadaya
………………………., tanggal ……..……………20…
Diketahui : Dibuat Oleh :
Kelurahan KSM BKM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Diperiksa Oleh :
TAMK TFL
(………………………………………..) (………………………………………..)
132 LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

(Format 10.3)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : Ketua BKM
Desa : ………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan Keputusan Rembug T/RW IV, di RT/RW..................., Kelurahan……………………..……………,
pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........
II. Nama : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PLP Tingkat Kabupaten/Kota
…………………………………………………
Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Santasi PNPM Mandiri Tahun 20...... di

Kelurahan…………………………………………… telah selesai.
Tanggal ….…………………………………………
Dibuat Oleh :
Ketua BKM Kepala Satker
Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Kelurahan
(………………………………………..)
Nama Jelas
LAMPIRAN 133
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)

(Format 10.4)
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................
Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 20......
Pada hari ……………….,tanggal ........, bulan ....................., tahun .......... bertempat di

Kelurahan ................................... Kecamatan .......................... Kabupaten........................... Propinsi
..................................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa menyatakan bahwa
Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K),
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan
Lampiran Pendukung lainnya belum dapat diselesaikan, dikarenakan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................
Bersama dengan Berita Acara ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan Penyelesaian Fisik
pada tanggal .............................................
Dibuat Oleh :
Ketua BKM
(………………………………………..)
Nama Jelas
Mengetahui :
Lurah Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Kabupaten/ Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
134 LAMPIRAN
BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

(Format 10.5)
Pada hari ini …....................., tanggal …......,bulan ………...................,tahun…......... bertempat di

RT/RW……....................., Kelurahan........................., Kecamatan……………………..,
Kabupaten.................................., Propinsi .................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua BKM
menyatakan bahwa Kegiatan Pembangunan Prasarana Sanitasi belum dapat diselesaikan, dengan
Status Kemajuan Fisik ...............%, dimana Penyerapan Dana telah mencapai ...................% atau Rp.
………….......................................,00
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan Gambar
-gambar Infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai Penyelesaian Pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan
kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan
Penyelesaian Kegiatan (SP2K).
Tanggal .................................................
Dibuat Oleh:
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui;
Kelurahan PPK Satker Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 135
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV
(Format 10.6)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Warga RT/RW..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW .............., Kelurahan...................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 20….. dan telah menyelesaikan pekerjaan
pembangunan prasarana dengan Mekanisme Swakelola / Padat Karya oleh Masyarakat, maka kami
mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa ..............................................................., untuk
menghadiri Acara Rembug RT/RW IV yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :

4. Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
5. ................................................
136 LAMPIRAN
BERITA ACARA
REMBUG RT/RW IV
(Format 10.7)
20......, di RT/RW..........., Kelurahan…………………….………, Kecamatan…………………………,
Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembu RT/RW IV yang dihadiri oleh warga RT/RW serta Tokoh
Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta
terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam rembug ini ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan
Rapat dan Narasumber adalah :

Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana bantuan oleh
KSM kepada masyarakat lokasi sasaran

Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
4. ................................ dari ..................................
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari
Rembug RT/RW IV, yaitu :
1. Menerima / Menolak Laporan Pertanggungjawaban KSM.

.
LAMPIRAN 137
..................................... , tanggal ...................................
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
TAMK
(………………………………………..)
Nama Jelas
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW IV

1. 1.
2. 2.
3. 3.
138 LAMPIRAN

REMBUG RT/RW IV
(Format 10.8)
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*dst
Jumlah Peserta :
* Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW IV ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir.
Disetujui : Dibuat :
(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN 139
NOTULENSI REMBUG RT/RW IV

(Format 10.9)
Kelurahan :
RT/RW :
Acara : Rembug RT/RW IV

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
............................................................
1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
140 LAMPIRAN
Contoh Format
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR
DARI KSM KE BKM/LKM
(Format 10.10)
Pada hari ini …………………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun ………………., Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua KSM
Nama KSM : …………………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………….
Jabatan : Koordinator BKM/LKM
Nama BKM/LKM : ……………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Masing-masing pihak diatas dalam kedudukannya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Prasarana
………………………………… yang berlokasi di …………………………………………………….
2. PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dengan baik dari PIHAK KESATU
prasarana tersebut dengan kondisi baik sesuai dengan fungsinya.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………., ………………………… 20 …..
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(………………………….) (…………………………)
Mengetahui,
TAMK TFL
(………………….) (………………………)
LAMPIRAN 141
Contoh Format
DARI BKM/LKM KE SATKER PPK KABUPATEN/KOTA
(Format 10.11)
3. Nama : ………………….
Jabatan : Koordinator BKM/LKM
Nama BKM/LKM : …………………………
Alamat : ……………………
4. Nama : ………………….
Jabatan : Kepala Satker PPK
Kabupaten/Kota : ……………………
Alamat : ……………………

mestinya.
………………………., ………………………… 20 …..
(………………………….) (…………………………)
Mengetahui,
DPIU
(……………………….)
142 LAMPIRAN
Contoh Format
DARI SATKER PPK KABUPATEN/KOTA KE KPP
(Format 10.12)
5. Nama : ………….……….
Jabatan : Kepala Satker PPK
Kabupaten/Kota : ……………………
Alamat : ……………………
6. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua KPP
Nama KPP : ……………………
Alamat : ……………………

mestinya.
………………………., ………………………… 20 …..
(………………………….) (…………………………)
Mengetahui,
KEPALA KELURAHAN/KEPALA DESA
(……………………….)
LAMPIRAN 143

LAMPIRAN Pedoman USRI SPBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN Pedoman USRI SPBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN

SANITASI PERKOTAAN BERBASIS MASYARAKAT

KOP SURAT UNDANGAN ACARA

BERITA ACARA SOSIALISASI

Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Waktu

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul.................... Penjelasan Materi

Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:

Acara ditutup pada pukul.................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

KOP SURAT UNDANGAN ACARA

BERITA ACARA REMBUG

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rembug Khusus Notulen

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA Rembuk

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

 Penjelasan mengenai tujuan Rembuk Khusus Perempuan

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan

Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi :

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembug Khusus Notulen

BERITA ACARA REMBUG

Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Jam

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi PNPM

 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus

3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:

Jawaban dari Narasumber :

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

..................................... , tanggal .............................................., 20....

Nama Alamat Tanda Tangan

PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

PEMETAAN BATAS TAPAK

B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

BKBN Tahun Kel. Tahun …..

Lainnya …………………….. (sebutkan)

No. Batas Desa Masukan dalam Peta