Format 1.

4 Berita Acara

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi

Wilayah (PISEW) Tahun 2023, Desa …………, Kecamatan ……………, Kabupaten Sidoarjo
Provinsi Jawa Timur, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……….., ………. Maret 2023

Jam : Pukul ………. s.d. pukul ………………

Tempat : Balai Desa …………. Kec………………

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa dalam Pelaksanaan Kegiatan Pisew 2023 yang
dihadiri oleh perwakilan masyarakat sebagaimana tercantum dalam undangan (Daftar Hadir
Peserta terlampir).

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak selaku
unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi dan Topik:

1. Pengenalan Kegiatan PISEW 2023;

2. Penentuan Delegasi yang akan mengikuti Musyawarah Antar Desa (MAD);

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

1. Pimpinan Rapat : ……………………….

2. Notulis : ……………………….
3. Narasumber :
1) ………………….., Jabatan ………………
2) ………………….., Jabatan ………………
3) ………………….., Jabatan ………………
4) ………………….., Jabatan ………………

Setelah dilakukan diskusi selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai
kesimpulan, yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. ……. Maret 2023

Pimpinan Rapat Notulensi

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala Desa ……………. Fasilitator Masyarakat

FM. …………………….

( ) ( ………………………………… )

Menyetujui,

Wakil dan Peserta Musyawarah Desa

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………… …………………………… 1. ………

2. ……………………… …………………………… 2. ………

3. ……………………… …………………………… 3. …………

4. ……………………… …………………………… 4. …………

5. ……………………… …………………………… 5. …………

6. ……………………… …………………………… 6. …………