Format 2.

10 Contoh SK Kepala Desa tentang delegasi desa untuk mengikuti MAD

LOGO PEMERINTAH KABUPATEN …………………

PEMERINTAH KECAMATAN …………………….
DESA
DESA ………………………..
Alamat Kantor
desa……………………………………

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..............................

NOMOR ………… TAHUN 202..
TENTANG
DELEGASI
DESA
UNTUK MENGIKUTI FORUM MAD
KERJASAMA ANTAR DESA DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PISEW
KECAMATAN ……………….
TAHUN 202..
KEPALA DESA..................,

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan PISEW Kecamatan.....................Tahun

202.. yang bertugas melaksanakan Pembangunan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah (PISEW) khususnya di Desa....................dan desa… ;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud poin tersebut diatas, maka
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa tentang Delegasi Desa untuk
mengikuti Forum Musyawarah Antar Desa (MAD) dalam rangka kerja sama antar
desa pada pelaksanaan kegiatan PISEW Tahun 202...

Mengingat : a. Bahwa hasil Rapat desa antara Kepala Desa dengan BPD tertanggal....................202..
tentang keterwakilan Desa pada Forum MAD dalam rangka kerja sama antar desa pada
pelaksanaan kegiatan PISEW Tahun 202..;
b. Bahwa untuk mengikuti MAD maka perlu dibentuk Delegasi Desa;
c. Bahwa Delegasi Desa yang ditetapkan merupakan perwakilan Pemerintah Desa
……………………. yang akan menjadi Pengurus dan/atau Tim dalam
pembentukan
Kelompok Kerjasama Antar Desa (KKAD) PISEW Tahun 202..;
d. Bahwa mereka yang ditunjuk sebagai Delegasi Desa dianggap mampu
melaksanakan amanah yang diberikan;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk saudara yang namanya terlampir pada keputusan ini untuk
mengemban tugas dimaksud dan mewakili Pemerintah Desa........................pada
MAD dalam rangka pelaksanaan kegiatan PISEW Kecamatan....................Tahun
202…;
 KEDUA : Menugaskan delegasi ini untuk mengikuti MAD dalam rangka pelaksanaan
kegiatan PISEW yang dimaksud pada poin Pertama;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya Surat Keputusan ini.
Dengan ketentuan apabila dalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
KEPALA DESA …………………………

……………………………………
……

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan; Arsip.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA…………………….
NOMOR…………………
TENTANG
DELEGASI DESA UNTUK MENGIKUTI
MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD)

DAFTAR DELEGASI DESA........UNTUK MENGIKUTI MUSYAWARAH ANTAR DESA

DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN PISEW KECAMATAN.......TAHUN 2023

JENIS MEWAKILI JABATAN

NO NAMA KELAMIN UNSUR DALAM ALAMAT DOMISILI SESUAI PENDIDIKAN NOMOR
LENGKAP KTP TERAKHIR HP/WA
(L/P) LKD LKD
1 2 3 4 5 6 7 8

Kepala Desa…………………….