Dokumen 1

PANITIA PILKADES SERENTAK
PERIODE MASA JABATAN
2021 S.D 2027
DOKUMEN. I
1. TATIB PEMILIHAN.
2. TAHAPAN PEMILIHAN.
3. PENDAFTARAN BALON.
4. PENELITIAN BERKAS BALON.
5. PENETAPAN CALON
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN
PILKADES SERENTAK APBD-P TA.2021

KABUPATEN MUSI BANYUASIN
1. FORMAT KOP SURAT DAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...
2. JENIS HURUF
a. PRODUK HUKUM/ KEPUTUSAN PANITIA
- Jenis Huruf BookmanOld Style
- Ukuran 12
- Kertas F4 Berat 80 GSM
b. NASKAH DINAS/SURAT
- Jenis Huruf Arial
- Ukuran 12
- Kertas F4 Berat 70 GSM
3. FORMAT STEMPEL
a. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran:
Panjang ± 6 Cm x Lebar ± 3 Cm.
b. Tinta yang digunakan berwarna ungu.
c. Naskah Dinas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12.
d. Bentuk stempel Panitia Pemilihan
PANITIA PILKADES
PERIODE 2021 S.D 2027
DESA .................
KECAMATAN.............
KABUPATEN MUSI BANYUASIN.
Panitia Pilkades Panai

DESA......................................
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ........
.................., ..... ............... 2021
Kepada
Nomor : 005/ /Pan-Pilkades/VII/2021. Yth. 1. Penjabat Kepala Desa.
Lampiran : - 2. Ketua dan Anggota BPD.
Perihal : UNDANGAN RAPAT. 3. Satgas COVID 19 Desa
4. Panitia Pemilihan
di –
Tempat
Berdasarkan Ketentuan Pasal 16 huruf b Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun

2019 tentang Pemilihan Kepala, bahwa salah satu tugas Panitia Pemilihan membuat
Tata Tertib Pemilihan, dan telah ditetapkan panitia pemilihan berdasarkan keputusan
Badan Permusyawaratan Desa Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./ 2021
tentang Pembentukan Dan Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa Periode 2021
S.D 2027. Terkait ketentuan tersebut diatas diharapkan kehadirannya pada :
Hari : ..................
Tanggal : .... .......... 2021
Pukul : ...... . .....Wib S.D Selesai
Tempat : Sekretariat Panitia Pemilihan.
Acara : Pembahasan Tata Tertib Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa Periode Masa Jabatan 2021 S.D 2027.
Catatan : Hadir dengan Protokol Kesehatan COVID 19.
Demikian disampaikan mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk hadiri dan
menyampaikan saran serta pandangannya, atas perhatiannya dan kehadirannya,
ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
-------------------------
Tembusan :
- Yth. Camat ............ (sebagai Laporan)
di Tempat
DAFTAR HADIR

PEMBAHASAN TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE MASA JABATAN KEPALA DESA 2021 S.D 2027.
TAHUN 2021
Hari : _______
Tanggal : ______ _________ 2021
Pukul : __ . __ Wib S.D Selesai
Tempat : Ruang Rapat
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua,
--------------------------

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D
2027
DESA......................................
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ......
NOTULEN
PEMBAHASAN TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE MASA JABATAN 2021 S.D 2027.
TAHUN 2021
Hari : _________
Tanggal : ____ _______________ 2021
Pukul : __ . __ Wib S.D Selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor _____________
A. PESERTA MUSYAWARAH DESA

Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa _______________dan dihadiri oleh
Penjabat Kepala Desa, anggota Badan Permusyawaratan Desa, SATGAS COVID 19 dan
Panitia Pemilihan.
B. SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH DESA
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan.
2. Pandangan Penjabat Kepala Desa PILKADES di ERA COVID 19
3. Pandangan oleh Ketua BPD
4. Arahan Satgas Covid 19
5. Ketua Panitia lansung memimpin Rapat.
6. Pembahasan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 s.d
2027.
7. Penetapan
8. Doa.
9. Penutup.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
Ketua BPD membuka Rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Peserta Rapat
memberikan pandangan dan Masukan terhadap Tata Tertip Pemilihan Kepala Desa
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 s.d 202.
D. TATA TERTIB
( silakan Panitia Dan BPD Buat Apa Yang Perlu Diatur Yang Belum Di Atur Dalam Perbup 82
Tahun 2019 ................. )
Terkait pangaturan memilih Di TPS dan Kampanye
Diminta BPD Dan Panitia wajib bias Bisa Buat Tatib ....... !!!!!! Ya............
E. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Musyawarah Desa Pemilihan
Kepala Desa Tahun 2018 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
______________, ___ 2021
Sekretaris
Sebagai
Notulis Rapat
_________________

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D
2027
DESA......................................
BERITA ACARA PEMBAHASAN TATA TERTIB

PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE MASA JABATAN KEPALA DESA 2021 S.D 2027.
TAHUN 2021
Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../2021
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun 2021, pukul
…………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan ......................
telah melaksanakan Rapat , sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. ....................................
2. .....................................
Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
1. ........................................
2. .....................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021.
PANITIA PEMILIHAN
Ketua,
SEKRETARIS PANITIA
tanda tangan --------------------------
_____________

DESA......................................

.................., ..... ............... 2021
Kepada
Nomor : 005/ /Pan-Pilkades/VII/2021. Yth. 1. Penjabat Kepala Desa.
Lampiran : - 2. Ketua dan Anggota BPD.
Perihal : UNDANGAN RAPAT. 3. Satgas Covid 19 Desa
4. Panitia Pemilihan
di –
Tempat
Sehubungan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027

pada tahun 2021 dan telah ditetapkan panitia pelaksana dengan keputusan Badan
Permusyawaratan Desa Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./ 2021 tentang
Pembentukan Dan Penetapan Panitia Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa
Periode 2021 S.D 2027.
Berkaitan perihal tersebut diatas untuk pelaksanaan tugas Panitia, dengan ini
kami mengundang rapat pada :
Hari : ..................
Tanggal : .... .......... 2021
Pukul : ...... . .....Wib S.D Selesai
Tempat : Sekretariat Panitia Pemilihan.
Acara : Rapat Pemantapan Tahapan Pemilihan Kepala Desa
berdasarkan keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor :
309/KPTS-DPMD/2021 tentang Penetapan Tahapan
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Dalam
Kabupaten Musi Banyuasin Tahun Anggaran 2021.
Catatan : Hadir dengan Protokol Kesehatan COVID 19.
Demikian disampaikan mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk hadiri dan
menyampaikan saran serta pandangannya, atas perhatiannya dan kehadirannya,
ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
-------------------------
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMANTAPAN TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari : ______________
Tanggal : __________________2021

Pukul : _______WIB
Tempat : _______________
No Nama Jabatan TandaTangan

1 2 3 4
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………
16. 16. ……………
17. 17. ……………
18. 18. ……………
19. 19. ……………
20. 20. ……………
21 21. ……………
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
----------------------

DESA......................................
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari : ________________
Tanggal : _________________2021
Pukul : __________ WIB
Tempat : ______________________________
A. PESERTA RAPAT.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Penjabat
Kepala Desa, Ketua BPD dan Anggota BPD, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT.

Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Sambutan Penjabat Kepala Desa.
3. Sambutan Ketua BPD.
4. Pembacaan Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor : 309/KPTS-DPMD/2021 tentang
Penetapan Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Dalam Kabupaten Musi
BanyuasinTahunAnggaran 2021. Oleh Sekretaris Panitia Pemilihan
5. Saran dan pandangan peserta rapat atas tahapan pemilihan Kepala Desa.
6. Penetapan Jadwal Kegiatan dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
7. Doa
8. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT.

1. Penjabat Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan .......................
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan..........................Pembacaan Keputusan
3. Bupati Musi Banyuasin Nomor : 309/KPTS-DPMD/2021 tentang Penetapan Tahapan
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Dalam Kabupaten Musi
BanyuasinTahunAnggaran 2021. Oleh Sekretaris Panitia Pemilihan
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan dan Tahapan Pemilihan
Kepala Desa, jika ada adalah sebagai berikut:
a. ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. ________________________________________________________________
c. ________________________________________________________________

5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, kemudian Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa atau Tahapan Pemilihan
Kepala Desa;
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalu
Kepala Dusun.
7. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Pemerintah
Desa /Penjabat Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan
Pemilihan Kepala Desa.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat pemantapan tahapan
Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………, …………….. 2021
PANITIA PEMILIHAN
SEKRETARIS,
Sebagai
Notulis Rapat
---------------------------

DESA......................................
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode
Pos ......
BERITA ACARA RAPAT PENYUSUNAN JADWAL
KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/_______-BA/Pan.Pilkades/Ds. ______/2021

Pada hari ini,______________tanggal___________bulan____________Tahun dua ribu
duapuluhsatu, pukul __________ WIB, kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan Rapat Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, yang dihadiri
pula oleh Penjabat Kepala dan Ketua BPD dan Anggota BPD sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana terlampir;
2. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan
diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan oleh Panitia dan Pemerintah Desa.
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk memfasilitasi
dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan
Kepala Desa.
4. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang
dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penyusunan
Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian
yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021
PESERTA RAPAT
1. 2. 3. 4. 5.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10.
11.
12.

DESA......................................
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode
Pos ......
PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2021

Nomor: 141.1/_______- Pan.Pilkades/Ds______2021.

Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala DesaTahun
2021 untuk periode masa jabatan 2021 S.D 2027, sebagai berikut:
1. PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PENCALONAN KEPALA DESA.

A. PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA.
1. Pengumuman pembukaan pendaftaran bakal calon 3 September 2021
Kepala Desa. s.d
2. Penelitian kelengkapan persyaratan administratif 21 September 2021
bakal calon Kepala Desa.
Selama
3. Persyaratan administratif bakal calon Kepala Desa 19 Hari
yang melalui tes, yaitu : 3 September 2021
a. Tes Psikologi. s.d
b. Tes Kesehatan. 15 September 2021
c. Tes Bebas Narkoba.
d. Tes Wawasan Kebangsaan
4. Pengembalian berkas persyaratan yang belum 22 September 2021
Selama
lengkap kepada bakal calon Kepala Desa. s.d
23 September 2021 2 Hari
5. Melengkapi berkas persyaratan oleh bakal calon 24 September 2021
Selama
Kepala Desa s.d
B. PENYARINGAN PENELITIAN PERSYARATAN PENCALONAN KEPALA DESA
1. Seleksi administrasi dan klarifikasi dokumen
persyaratan bakal calon Kepala Desa
a. Seleksi administratif atas kebenaran surat
lamaran beserta semua berkas persyaratan
bakal calon Kepala Desa.
b. Klarifikasi atas dokumen persyaratan jika
diragukan kebenarannya.
c. Meneliti persyaratan administratif bakal calon
Kepala Desa dan mencocokan kelengkapan 15 September 2021
s.d Selama
persyaratan sebagai dasar penetapan calon 1 Oktober 2021 17 Hari
Kepala Desa.
d. Keabsahan administrasi berkas bakal calon
Kepala Desa dengan klarifikasi atas dokumen
persyaratan jika diragukan kebenarannya.
e. Menyampaian tanggapan terhadap masukan dari
masyarakat.
f. Penelitian persyaratan administratif bakal calon
Kepala Desa sebagai dasar penetapan calon
Kepala Desa.
2. Rapat penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi
4 Oktober 2021
calon Kepala Desa dan nomor urut calon Kepala
s.d Selama 2 Hari
Desa. 5 Oktober 2021
3. Mengumumkan Calon Kepala Desa. 6 Oktober 2021 Selama 1 Hari

4. Menyampaikan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas PMD
Kabupaten Musi Banyuasin, oleh Ketua BPD dan
Ketua Panitia Pemilihan dokumen - dokumen berikut
ini :
a. Surat pengantar dari Camat
b. Keputusan Panitia Pemilihan tetang Penetapan 7 Oktober 2021
Calon Kepala Desa dan Nomor Urut. s.d Selama 7 Hari
13 Oktober 2021
c. Berita Acara rapat penetapan calon Kepala Desa
dan Nomor Urut
d. Dokumen persyaratan calon Kepala Desa .
e. Pasfoto calon Kepala Desa dalam bentuk
Softcopy CD/Flash Disk
C. PERPANJANGAN PENYARINGAN PENCALONAN KEPALA DESA KARENA BAKAL
CALON KURANG DARI 2 ORANG.
1. Pendaftaran.
4 Oktober 2021
2. Meneliti keabsahan. Selama
s.d
3. Mencocokan administrasi klarifikasi dokumen 13 Oktober 2021 10 Hari
persyaratan bakal calon Kepala Desa.
4. Rapat penetapan bakal calon Kepala Desa 14 Oktober 2021
menjadi calon Kepala Desa Dan Nomor Urut s.d Selama 2 Hari
Calon Kepala Desa. 15 Oktober 2021
5. Mengumumkan Calon Kepala Desa. 18 Oktober 2021 Selama 1 Hari
6. Menyampaikan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas 20 Oktober 2021
Selama
PMD Kabupaten Musi Banyuasin, oleh Ketua BPD s.d
26 Oktober 2021 8 Hari
dan Ketua Panitia Pemilihan dokumen - dokumen

berikut ini :
b. Keputusan Panitia Pemilihan tetang
Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor
Urut.
c. Berita Acara rapat penetapan calon Kepala
Desa dan Nomor Urut
d. Dokumen persyaratan calon Kepala Desa.
e. Pasfoto calon Kepala Desa dalam bentuk
D. PERPANJANGAN PENYARINGAN PENCALONAN KEPALA DESA KARENA BAKAL
CALON YANG MEMENUHI PERSYARATAN LEBIH DARI 5 ORANG BAKAL CALON
KEPALA DESA.
1. Seleksi Tambahan Penilaian Kumulatif sebagai
berikut :
a. Pengalaman Bekerja Di Lembaga 4 Oktober 2021
Pemerintahan. Selama
s.d
10 Hari
b. Tingkat Pendidikan 13 Oktober 2021
c. Usia
d. Tertulis
2. Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa 14 Oktober 2021
Selama
menjadi Calon Kepala Desa Dan Nomor Urut s.d
Calon Kepala Desa.
3. Mengumumkan Calon Kepala Desa. Selama
18 Oktober 2021
1 Hari
4. Menyampaikan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas
PMD Kabupaten Musi Banyuasin, oleh Ketua BPD
berikut ini :
b. Keputusan Panitia Pemilihan tetang 20 Oktober 2021
Selama
Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor s.d
Urut.
c. Berita Acara rapat penetapan calon Kepala
Desa dan Nomor Urut
d. Dokumen persyaratan calon Kepala Desa.
a. Pasfoto calon Kepala Desa dalam bentuk
3. DAFTAR PEMILIH
B. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS).
1. Pendataan, Pencatatanan , Pemutakhiran validasi 3 September 2021
Selama
data, Perbaikan. s.d
19 Hari
21 September 2021
2. Penyusun Daftar Pemilih Sementara (DPS). 22 September 2021
Selama
s.d
3. Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS). Selama
27 September 2021
1 Hari
4. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS).
28 September 2021
s.d
30 September 2021 Selama
3 Hari
E. PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.
1. Mengajukan Usul Perbaikan Dan/Atau Perubahan 1 Oktober 2021
Selama
Daftar Pemilih Sementara (DPS) Kepada Panitia s.d
Pemilihan.
2. Pencatatan Data Pemilih Tambahan 4 Oktober 2021
Selama 3
s.d
6 Oktober 2021 Hari
3. Penetapan Daftar Pemilih Tambahan Selama
7 Oktober 2021
1 Hari
4. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan 8 Oktober 2021
Selama
s.d
F. DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
1. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT). Selama
11 Oktober 2021
1 Hari
2. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT). 12 Oktober 2021
Selama
s.d
3. Menyampaikan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas 13 Oktober 2021
PMD Kabupaten Musi Banyuasin, oleh Ketua BPD Selama 6
s.d
dan Ketua Panitia Pemilihan dokumen - dokumen 18 Oktober 2021 Hari

berikut ini :
a. Surat Pengantar Dari Camat
b. Keputusan Panitia Pemilihan tetang Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa.
c. Berita Acara Rapat Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa.
G. DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) UNTUK SEKSI TAMBAHAN ATAU MELALUI TAHAPAN
PERPANJANGAN PENJARINGAN.
1. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT). 20 Oktober 2021 Selama 1 hari
2. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT). 20 Oktober 2021
Selama
s.d
3. Menyampaikan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas
PMD Kabupaten Musi Banyuasin, oleh Ketua BPD
berikut ini : 20 Oktober 2021
Selama
a. Surat Pengantar dari Camat s.d
b. Keputusan Panitia Pemilihan tetang Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pilkades
c. Berita Acara Rapat Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pilkades.
4. DISTRUBUSI LOGISTIK DARI PANITIA KABUPATEN

1. Tahap Pertama
a. Surat Undangan 27 Oktober 2021
Selama
b. Kotak Suara s.d
5 November 2021 10 Hari
c. Bilik Suara Dan Kelengkapan Untuk Di TPS
2. Tahap Kedua
a. Surat Suara. 15 November 2021
Selama
b. Kertas Plano. s.d
7. KAMPANYE DAN MASA TENANG
1. Kampanye Terbuka Penyampaian Visi Dan Misi Calon 10 November 2021
Selama
Kepala Desa. s.d
2. Masa Tenang. 18 November 2021
Selama
s.d
8. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DAN UNDANGAN MEMILIH
1. Persiapan TPS. 15 November 2021
Selama
s.d
2. Mengumumkan Pelaksanaan Pemungutan Suara Kepada 10 November 2021
Selama
Penduduk Desa. s.d
3. Pendistribusian Surat Pemberitahuan atau Undangan 10 November 2021
Selama
Memilih. s.d
7
a. Pelaksanaan PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan 22 NOVEMBER Selama
Kepala Desa. 2021 1 Hari
b. Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa. Selama
22 November 2021
1 Hari
8.
a. Masa Sangga Di Tingkat Kecamatan 23 November 2021
Selama
s.d
b. Masa Sangga Di Tingkat Kabupaten. 25 November 2021
Selama
s.d
9.
1. Panitia Pemilihan Menetapkan Calon Kepala Desa 22 November 2021
Selama
terpilih. s.d
2. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon 23 November 2021
Selama
Kepala Desa terpilih disampaikan kepada BPD. s.d
3. BPD mengusulkan pengesahan Calon Kepala Desa 25 November 2021 Selama
terpilih menjadi Kepala Desa kepada Bupati melalui s.d 2 Hari
Camat, dengan melampirkan : 26 November 2021
a. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih;
b. Berita Acara Pemungutan Suara;
c. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara; dan

d. Berkas Calon Kepala Desa Terpilih.
4. Camat menyampaikan usulan pengesahan pengangkatan
29 November 2021
dan pelantikan Calon Kepala Desa terpilih, kepada Bupati Selama
s.d
melalui Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan 1 Desember 2021 3 Hari
Desa
5. Penetapan Keputusan Bupati tentang Pengesahan 2 Desember 2021
Selama
Pengangkatan Kepala Desa Terpilih. s.d
10 Desember 2021 13 Hari
.................., Agustus 2021
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
........................................

DESA PANAI
KECAMATAN SANGA DESA KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan Desa Panai Dusun II Kode Pos 30752
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: 141.1/ 04 - Pan.Pilkades/Ds. Panai/2021.
Panitia Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021, dengan ini membuka pendaftaran pencalonan
Kepala Desa Periode Masa Jabatan 2021 sampai dengan 2027, pada:
Tanggal : 03 September 2021 s.d 21 September 2021
Pukul : 08.00 WIB S.D 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021

A. PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI OLEH BAKAL CALON KEPALA DESA,
ADALAH SEBAGAI BERIKUT:
1. warga Negara Republik Indonesia;
2. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan negara
kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau sederajat;
5. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan batas usia maksimal 65 (enam puluh lima)
tahun pada saat mendaftar;
6. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
7. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
8. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
9. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
10. sehat jasmani dan rohani;
11. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
12. terbukti tidak menggunakan narkoba;
13. bersedia mengundurkan diri jika terbukti terlibat Narkoba;
14. membuat Visi dan Misi secara tertulis;
15. mentaati tata tertib pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
16. tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan
nama atau dalil apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan;
17. bersedia berdomisili di desa setempat terhitung sejak melakukan pendaftaran bagi pendaftar dari
luar desa dan jika terpilih bersedia berdomisili di desa setempat; dan
18. memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi.
B. MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA DESA

DAN DITETAPKAN SEBAGAI CALON KEPALA DESA
1. Surat Permohonan Ditulis Di Atas Kertas Bermaterai Ditujukan Kepada Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
2. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Yang Dibuat oleh Yang Bersangkutan
Di Atas Kertas Bermaterai;
3. Surat Pernyataan Setia Dan Taat Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, UUD 1945 Dan
Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah Yang Dibuat Oleh Yang
Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
4. Fotokopi Ijazah Formal Yang Dimiliki Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terakhir Yang
Telah Dilegalisir Oleh Instansi/Pejabat Yang Berwenang Atau Surat Keterangan Yang Dikeluarkan
Oleh Pejabat Yang Berwenang Bagi Yang Tidak Dapat Menunjukkan Ijazah Asli Atau Bagi Yang
Ijazahnya Rusak;
5. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani Dari Rumah Sakit Umum Daerah;
7. Surat Keterangan Bebas Narkoba Yang Dikeluarkan Oleh Rumah Sakit Umum Daerah
8. Surat Keterangan Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Yang Menerangkan Bahwa Telah
Menjalani Skrining Dan Tes Wawasan Kebangsaan;
9. Surat Keterangan Dari Pengadilan Negeri Yang Menyatakan Tidak Pernah Dihukum Penjara
Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun;
10. Surat Keterangan Dari Ketua Pengadilan Negeri Sekayu Bahwa Tidak Sedang Dicabut Hak
Pilihnya Sesuai Dengan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Yang
Tetap;
11. Daftar Riwayat Hidup;
12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Dan Kartu Keluarga (KK) Yang Dilegalisir Oleh Pemerintah Desa.
13. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa Dibuat Oleh Yang Bersangkutan Di
Atas Kertas Bermaterai Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Dari Kepolisian;
14. Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan Dibuat
Oleh Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
15. Surat Pernyataan Tidak Akan Memberikan Dan/Atau Menjanjikan Sesuatu, Baik Langsung
Maupun Tidak Langsung Dengan Nama Atau Dalil Apapun Dalam Usaha Untuk Memenangkan

Dirinya Dalam Pemilihan Dibuat Oleh Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
16. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Jika Terbukti Terlibat Narkotika Dibuat Oleh Yang
17. Surat Pernyataan Bersedia Mengganti Seluruh Biaya Penyelenggaraan Pemilihan, Apabila Calon
Mengundurkan Diri Sehingga Mengakibatkan Batalnya Pemilihan Yang Dibuat Di Atas Kertas
Bermaterai;
18. Surat Pernyataan Siap Menerima Dan Mengakui Hasil Proses Pemilihan Kepala Desa Dengan
Sadar Dan Penuh Tanggung Jawab Yang Dibuat Di Atas Kertas Bermaterai;
19. Surat Pernyataan Bersedia Dan Sanggup Berdomisili Di Desa Setempat Jika Terpilih Terhitung
Sejak Dilantik Bagi Pendaftar Dari Luar Desayang Dibuat Di Atas Kertas Bermaterai;
20. Surat Pernyataan Tidak Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa Di Desa Lain.
21. Melampirkan Naskah Visi Dan Misi Yang Dibuat Oleh Bakal Calon Kepala Desa.
22. Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4R Sebanyak 1 (Satu) Lembar Dan File/Softcopy
(CD/Flash Disk);
C. Bagi yang Pernah Menjabat Kepala Desa Atau Penjabat Kepala Desa Yang Mencalonkan Diri
Menjadi Kepala Desa.
1. Surat Keterangan Yang Menerangkan Tuntas Temuan Atau Tidak Ada Temuan dari Inspektorat.
2. Surat Keterangan telah Menyampaiakan LPPDes Akhir Tahun Aggaran dan/atau LPPDes Akhir
Masa Jabatan bagi Kepala Desa dari Dinas PMD.
3. Foto copy Keputusan Bupati tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa yang di
Legalisir dari Dinas PMD
D. Bagi Anggota BPD Yang Mencalonkan Diri Menjadi Kepala Desa

1. Foto copy Keputusan Bupati tentang Pengangkatan dan Pemberhentian anggota BPD yang di
Legalisir atau surat keterangan Masih dalam Proses Pemberhentian dari Dinas PMD
2. Poto Copy surat mengundurkan diri sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa
E. Bagi Pegawai Negeri Sipil Yang Mencalonkan Diri Sebagai Bakal Calon KKepala Desa
- Surat Izin Tertulis Dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
F. Bagi Perangkat Desa Yang Mencalonkan Diri Sebagai Bakal Calon Kepala Desa Harus Melampirkan
- Surat Izin Cuti Tertulis Dari Kepala Desa Atau Penjabat Kepala Desa Dengan Diketahui Oleh
Camat.
G. Bagi Anggota LPM, melampirkan.
a. Surat mengundurkan diri sebagai anggota LPM.
b. Salinan SK Kepala Desa/Pj.Kepala Desa tentang Pemberhentian Sebagai Anggota LPM
H. BagiPengurus BUMDES, melampirkan.

- Surat Mengundurkan Diri Sebagai Pengurus BUMDES.
I. Bagi AnggotaTNI/POLRI, melampirkan. .
- Surat izin dari atasan/Komandan dan berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-
Perundangan yang berlaku.
J. BagiPegawaiBUMN/BUMD, melampirkan.
- Surat izin dari pimpinan BUMD/BUMN.
II. TATA CARA PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ADALAH SEBAGAI BERIKUT:
1. Bakal calon Kepala Desa mengambil Surat Rekomendasi Panitia Pemilihan di Kabupaten
(Dinas PMD) untuk dapat mengikuti/mendapatkan
a. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi.
b. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dari Rumah Sakit Umum Daerah;
c. Surat Keterangan Bebas Narkoba Yang Dikeluarkan Oleh Rumah Sakit Umum Daerah
d. Surat Keterangan Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Yang Menerangkan Bahwa Telah
2. Bakal calon Kepala Desa mengambil Surat Pengantar dari Panitia Pemilihan DAN Surat
Rekomendasi Panitia Pemilihan di Kabupaten (Dinas PMD) untuk dapat
mengikuti/mendapatkan
a. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi.
b. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dari Rumah Sakit Umum Daerah;
c. Surat Keterangan Bebas Narkoba Yang Dikeluarkan Oleh Rumah Sakit Umum Daerah
d. Surat Keterangan Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Yang Menerangkan Bahwa Telah

e. Surat Keterangan Dari Pengadilan Negeri Yang Menyatakan Tidak Pernah Dihukum Penjara
Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun;
f. Surat Keterangan Dari Ketua Pengadilan Negeri Sekayu Bahwa Tidak Sedang Dicabut Hak
Pilihnya Sesuai Dengan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Yang
Tetap;
2. mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa kepada Panitia

Pemilihan (rangkap2);
3. Bakal calon Kepala Desa memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa berdasarkan Tahapan.
5. Apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa baru terdaftar
1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjangan 2 (dua) kali selama8
hari.
g. Apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon Kepala Desa
masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa dapat dibatalkan.
h. Pembatalan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf g jabatan Kepala
Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati.
III. Contoh surat permohonan pendaftaran dan surat pernyataan untuk kelengkapan administrasi
pendaftaran bakal calon Kepala Desa dapat diminta kepada PanitiaPemilihan dan untuk
keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi:
1. Sdr. Ketua Panitia : Nomor (HP) 0812 – 7127 - 0002
2. Sdr. Sekretaris Panitia : Nomor (HP)
3. Sekretariat Panitia Pemilihan di Kantor Kepala Desa.
Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat oleh Panitia Pemilihan
Periode 2021 S.D 2027 Tahun 2021.
PANAI, 03 SEPTEMBER 2021

PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
SUTRISNO, S.Pd, M.Si

_

DESA......................................
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PERIODE 2021S.D 2027
Pada hari ini ……….… tanggal …………....... bulan ……….…........ tahun Dua
Ribu.........…., kami Panitia Pemilihan .................. Periode 2021S.D 2027 Kecamatan
……………… Kabupaten Musi Banyuasin, di Sekretarian Panitia, telah menerima surat
lamaran dan berkas persyaratan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak 2 Rakap (asli dan
fotokopy) antara lain :
1. Surat Permohonan Ditulis Di Atas Kertas Bermaterai Ditujukan Kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa;
2. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Yang Dibuat oleh Yang
3. Surat Pernyataan Setia Dan Taat Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, UUD 1945
Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah Yang Dibuat Oleh
Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
4. Fotokopi Ijazah Formal Yang Dimiliki Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terakhir
Yang Telah Dilegalisir Oleh Instansi/Pejabat Yang Berwenang Atau Surat Keterangan
Yang Dikeluarkan Oleh Pejabat Yang Berwenang Bagi Yang Tidak Dapat Menunjukkan
Ijazah Asli Atau Bagi Yang Ijazahnya Rusak;
5. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dari Rumah Sakit Umum Daerah;
7. Surat Keterangan Bebas Narkoba Yang Dikeluarkan Oleh Rumah Sakit Umum Daerah
8. Surat Keterangan Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Yang Menerangkan Bahwa
Telah Menjalani Skrining Dan Tes Wawasan Kebangsaan;
9. Surat Keterangan Dari Pengadilan Negeri Yang Menyatakan Tidak Pernah Dihukum
Penjara Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5
(Lima) Tahun;
10. Surat Keterangan Dari Ketua Pengadilan Negeri Sekayu Bahwa Tidak Sedang Dicabut
Hak Pilihnya Sesuai Dengan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan
Hukum Yang Tetap;
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Dari Kepolisian;
12. Daftar Riwayat Hidup;
13. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Dan Kartu Keluarga (KK) Yang Dilegalisir Oleh
Pemerintah Desa.
14. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa Dibuat Oleh Yang
Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai
15. Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan
Dibuat Oleh Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
16. Surat Pernyataan Tidak Akan Memberikan Dan/Atau Menjanjikan Sesuatu, Baik Langsung
Maupun Tidak Langsung Dengan Nama Atau Dalil Apapun Dalam Usaha Untuk
Memenangkan Dirinya Dalam Pemilihan Dibuat Oleh Yang Bersangkutan Di Atas Kertas
Bermaterai;
17. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Jika Terbukti Terlibat Narkotika Dibuat Oleh
Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
18. Surat Pernyataan Bersedia Mengganti Seluruh Biaya Penyelenggaraan Pemilihan, Apabila
Calon Mengundurkan Diri Sehingga Mengakibatkan Batalnya Pemilihan Yang Dibuat Di
Atas Kertas Bermaterai;
19. Surat Pernyataan Siap Menerima Dan Mengakui Hasil Proses Pemilihan Kepala Desa
Dengan Sadar Dan Penuh Tanggung Jawab Yang Dibuat Di Atas Kertas Bermaterai.
20. Surat Pernyataan Tidak Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa Di Desa Lain.
21. Melampirkan Naskah Visi Dan Misi Yang Dibuat Oleh Bakal Calon Kepala Desa.
22. Pas photo berwarna terbaru dalam Soft Copy (CD atau flashdisk) dan yang di cetak
ukuran 4R sebanyak 1 lembar. (latar belakang foto warna merah)
23. Surat pernyataan kesanggupan berdomisili (bertempat tinggal dan pindah penduduk bagi
pendaftar dari luar desa) di desa setempat sejak dilantik sebagai kepala desa dan

pernyataan bersedia diberhentikan sebagai kepala desa jika terbukti tidak berdomisili di
desa setempat.
PERSYARATAN TAMBAHAN
1. Bagi Kepala Desa Petahana / Penjabat Kepala Desa. **:
a. Surat keterangan dari inspektorat bahwa tidak ada temuan atau tuntas temuan.
b. Surat keterangan dari Dinas PMD, Bahwa telah menyampaikan laporan
penyelenggaraan pemerintahan desa akhir masa jabatan dibuktikan dengan.
c. Salinan SK. Sebagai kepala desa/penjabat kepala desa
2. Bagi Kepala Desa/ Penjabat Kepala Desa Yang Sedang Menjabat **
a. Surat permohonan cuti besar untuk mencalonkan diri sebagai kepala desa kepada
bupati yang dibuat oleh kepala desa yang bersangkutan diketahui oleh camat. **
b. Salinan SK. Sebagai kepala desa/penjabat kepala desa
3. Bagi Perangkat Desa Sedang Menjabat, melampirkan. **
Surat izin cuti besar dari camat yang diketahui oleh kepala desa atau penjabat kepala
desa .
4. Bagi yang perna menjabat sebagai perangkat desa, melampirkan. **
Salinan SK sebagai perangkat desa, yang telah dilegalisir oleh pemerintah desa.
5. Bagi anggota BPD sedang menjabat. **
a. Surat mengundurkan diri sebagai anggota BPD kepada bupati yang dibuat oleh
anggota bpd yang bersangkutan diketahui oleh camat. **
b. Salinan SK BUPATI tentang pemberhentian sebagai anggota bpd atau surat
keterangan masih dalam proses dari DINAS PMD
6. Bagi anggota LPM melampirkan. **
Surat mengundurkan diri sebagai anggota LPM.
7. Bagi Pengurus Bumdes Melampirkan. **
Surat mengundurkan diri sebagai anggota LPM.
8. Bagi PNS melampirkan . **
Surat izin dari pejabat pembina atau pejabat yang ditunjuk oleh bupati;
9. Bagi Anggota TNI/POLRI melampirkan . **
surat izin dari atasan Komandan.
10. Bagi Pegawai BUMN/BUMD melampirkan. **
Surat izin dari pimpinan BUMD/BUMN.
11. Pas photo berwarnaterbaruukuran 4R sebanyak1 (satu) lembar dan FILE/SOFTCOPY
(CD/FLASH DISK)
Catatan: **Pilih salah satu/hapus yang tidakperlu.

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021
----------------------------------------- Potongdisini -------------------------------------
TANDAbulan......................tahun
Pada hari ini, tanggal....................... TERIMA dua ribu dua puluh satu ( – –
SURAT LAMARAN DAN BERKAS PERSYARATAN
2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima
pendaftaran Bakal CalonBAKAL CALON
Kepala Desa. KEPALA DESA PERIODE 2021S.D 2027
Proses dari
Telah Diterima :.........................................................................................
pendaftaran dilakukan mulai tanggal …… ………….. 2021 S.D 2027. Berdasarkan proses
pendaftaran tersebut,
Surat Lamaran Bakal Calon
Dan Berkas KepalaBakal
Persyaratan Desa Calon
yang mendaftar
Kepala Desa adalahsebagai
, berikut:
1.Atas Nama : ............................................................

Nama HP……………………………………..
:..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir
Pada : Hari...................:..........................................................................................................
Tanggal ...... 2021 Jam ..... ..... WIB
Alamat : .........................................................................................................
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
................................. .................................
2. Na
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027 ma
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN :....
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ... .....
.....
............................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Dari..........orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal CalonKepala Desa yang telah
melengkapi persyaratan sebanyak …… (…………………) orang dan yang belum melengkapi
persyaratan sebanyak …… (……………….) orang.
Panitia PemilihanKepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan
kesempatan kepada Bakal CalonKepala Desa yang belum lengkap persyaratannya agar
melengkapinya selama 7 hari Kalender terhitung mulai tanggal ….. ………… 2021 sampai
dengan tanggal …… …………… 2021.
DemikianBerita Acara inidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya dan
menjadibagian yang takterpisahkandariDokumenPemilihanKepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

DESA......................................
BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN
KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/.........-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................tahun dua

ribu dua pulu satu ( - - 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan
Kepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:
1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum
memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai ….. …………. 2021 s.d …….
………….. 2021 Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk melengkapi
administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat pendaftaran
dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d .................................... , maka Bakal Calon
Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah
sebagaiberikut:
1. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
2. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal
CalonKepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)
orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesua itahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan
Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama ..........
(.......................) hari kalender.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

DESA......................................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................tahun dua

ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan telah
menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang
dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak ..........(......................) orang;

2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak..........(....................) orang;
3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
Berdasarkan hasil pemeriksaan/ penelitian data administrasi dan kelengkapan
pendaftaran, bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut:
1. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
2. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan
mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan ebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang ta terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

T
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

DESA......................................
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
No. Nama Tanda Tangan
Kepanitiaan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
________________

DESA......................................
DAFTAR HADIR
BAKAL CALON KEPALA DESA ATAU KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No. Nama Tanda Tangan
(1) (2) (3)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6 6 ……………
7 7 ……………
8 8 ……………
9 9 ……………
10 10 ……………
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
________________

DESA......................................
PENGUMUMAN
HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun

............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala
Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal Calon
Kepala Desa sebagai berikut:
1. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
2. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Selanjutnya Panitia Pemilihan memberikan kesempatan kepada Masyarakat untuk

memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa
yang mendaftar dalam jangka waktu ....... (....................) hari kalender terhitung mulai tanggal
Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakans ebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisah kan dariDokumen Pemilihan Kepala Desa.

Nama Jabatan Tanda Tangan

No.
1. 5.
2. 3. 4.

DESA......................................
................,...........................2021
Kepada
Nomor : 141.1/......-Pan.Pilkades/Ds..../ 2021 Yth. 1. Sdr ............................;
Lampira 1 (satu) bendel 2. Sdr ............................;
n : Biasa 3. Sdr.............................;
Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala di –
Perihal : Desa terhadap Keberatan Masyarakat Tempat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang
Mendaftar
Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara

tertanggal ............................................. perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon
Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala

Desa ..................................... Kecamatan ................................................ telah
melaksanakan penelitian administrasi bakal calon Kepala Desa mulai
tanggal ............................................ s.d ........................................... sesuai dengan alokasi
waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor:
141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal ....................................
Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. Meneliti Jumlah Kelengkapan Administrasi Yang Disampaikan Oleh Para Bakal Calon
Kepala Desa;
2. Membandingkan Copy/Salinan Dokumen Persyaratan Dengan Naskah Aslinya;
3. Melakukan Koordinasi/Konfirmasi Keabsahan Dokumen Kepada Lembaga/Instansi
Yang Mengeluarkan Dokumen, Seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian,
Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat;
bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku :Bakal Calon Kepala Desa .....................................
2. Nama :
Alamat :
Selaku :Bakal Calon Kepala Desa .....................................
Tidak memenuhi /memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen

yang disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.
Sebaga ibukti-bukti pendukung atas tidak sah/ sahnya dokumen yang

disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami
lampirkan hasil koordinasi/konfirmasi ke absahan dokumen kepada
lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan

Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan
kepada Saudara untuk dapat dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami mengucapkan terima kasih atas perhatian Saudara.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
_____________

DESA PANAI
Alamat Sekretarian:Jalan Propinsi Desa Panai Dusun 1 Kode Pos 30752
Panai, 03 Oktober 2021
Kepada
Nomor : T.005/ 011 /Pan.Pilkades/Ds.Panai/2021 Yth. Tokoh Masyarakat Desa Panai
Lampiran : - di –
Sifat : Segera Tempat
Perihal : UNDANGAN
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti hasil penelitian kelengkapan persyaratan dan

keabsahan dokumen bakal Calon Kepala Desa Panai periode 2021 S.D 2027.
Sehubungan dengan penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi calon Kepala Desa,
dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : Senin
Tanggal : 04 Oktober 2021

Pukul : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Sekretariat Panitia (Kantor Kepala Desa Panai)
Acara : 1. Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
2. Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa.
Demikian undangan ini disampaikan, atas1 perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
SUTRISNO, S.Pd., M.Si

DESA PANAI
Alamat Sekretarian:Jalan Propinsi Desa Panai Dusun 1 Kode Pos 30752
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
DAN PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Hari : Senin
Tanggal : 04 Oktober 2021
Pukul : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Sekretariat Panitia Pilkades
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………

9. 9.
……………
10. 10.
……………
11. 11.
……………
12. 12.
……………
13. 13.
……………
14 14.
……………
15 15.
……………
16 16.
……………
17 17.
……………
18 18.
……………
19 19.
……………
20 20.
……………
21 21.
……………
22 22.
……………
23 23.
……………
24 24.
……………
25 25.
……………
26 26.
……………
27 27.
……………
28 28.
……………
29 29.
……………
30 30.
……………
31 31.
……………
32 32.
……………
33 33.
……………
34 34.
……………
35 35.
……………
36 36.
……………
37 37.
……………

38 38.
……………
39 39.
……………
40 40.
……………
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
SUTRISNO, S.Pd., M.Si

DESA......................................
NOTULEN
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
DAN PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal : 2021
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa dihadiri oleh anggota BPD, Penjabat Kepala Desa Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para
Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa;
4. Pandangan peserta rapat;
5. Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa oleh Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
6. Doa

7. Penutup
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala
Desa dapat dipandang dapat dipertanggung jawabkan atau didukung oleh bukti-bukti yang lengkap
dan sah.
2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni:
a. Nama :....................................................................................................
......
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
b. Nama :....................................................................................................
......
Alamat : .........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
DAPAT DITETAPKAN SEBAGAI CALON KEPALA DESA.
3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa.
4. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa pengundian Nomor Urut Calon
Kepala Desa
5. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa dengan Nomor Urut yakni:
a. Nomor Urut : 1 (SATU)
Nama : ....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir: ....................................................................
AlamatTempat Tinggal :........................................................................
b. Nomor Urut : 2 (DUA)

Nama : ....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.............................................................
Alamat Tempat Tinggal:........................................................................
6. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa selanjutnya disampaikan Kepada Ketua BPD untuk mengesahkan penetapan dengan
Keputusan BPD
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala desa menjadi
calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….................... 2021
PANITIA PEMILIHAN
SEKRETARIS,

SEBAGAI
NOTULIS RAPAT,
------------------------

DESA......................................
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA

DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA TAHUN 2021
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021
Bahwa berdasarkan Berita Acara dari Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa Nomor
141.1/...............-ba/pan.pilkades/ds. ...../2021 Tanggal .................2021 tentang Hasil Rapat Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kelapal Desa.
Pada hari ini, …………… tanggal…………….bulan…………………Tahun dua ribu dua puluh satu,
pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melaksanakan Rapat
Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa:
1. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni:

a. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir :...........................................................
Alamat Tempat Tinggal :..........................................................
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal :........................................................
e. Nama : ...........................................................
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa,
3. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa pengundian Nomor Urut Calon
Kepala Desa
4. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa dengan Nomor Urut yakni:
a. Nomor Calon Urut : 1 (SATU)
Nama : ..............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :.....................................................................................
b. Nomor Calon Urut : 2 (DUA)
Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. .........................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. ........................................................................................
c. Nomor Calon Urut : 3 (TIGA)
Nama : . .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. ....................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. ........................................................................................
d. Nomor Calon Urut : 4 (EMPAT)
Nama : . ..............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. ................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. ..................................................................................
e. Nomor Calon Urut : 5 (LIMA)
Nama : . . ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. .....................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. .............................................................................

5. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa selanjutnya disampaikan Kepada Ketua BPD untuk mengesahkan penetapan dengan
Keputusan BPD.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan
Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, dan Nomor urut Calon Kepala
Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Dokumen Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027 pada Tahun 2021.
Ditetapkan di : Desa ......................
Pada Tanggal : .......................2021
Bakal Calon yang
ditetapkan
Tanda Tangan Panitia Pemilihan Jabatan Tanda Tangan
Menjadi Calon
Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.
1. ........................ ..................... 1. .................... Ketua .........................
2. ........................ ...................... 2. .................... Sekretaris .........................
3. ........................ ...................... 3. .................... Bendahara .........................
4. ....................... ....................... 4. .................... Anggota .........................
5........................ ....................... 5. .................... Anggota .........................
6. .................... Anggota .........................
7. .................... Anggota .........................
8. .................... Anggota .........................
9. .................... Anggota .........................

DESA......................................
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ................................
Nomor: 141.1/Kep. ........./PN/Ds......./ 2021
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

TAHUN 2021
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................,
Menimbang: a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 66 Peraturan Bupati
Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksana
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pemilihan
Kepala Desa, bahwa Panitia Pemilihan menetapkan bakal
calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Rapat Panitia
Pemilihan tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa
Menjadi Calon Kepala DesaDan Nomor Urut Calon Kepala
Desa Tahun 2021Nomor
141.1/...............-Ba/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas untuk menjamin kepastian
hukum dan efektivitas penyelenggaraan Pemilihan Kepala
Desa tahun 2021, maka perlu ditetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa
Menjadi Calon Kepala Desa Dan Nomor Urut Calon Kepala
Desa Periode 2021 S.D 2027;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5539) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peratuan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6321);

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
7. Peraturan Daerah Nomor Tahun tentang Pembentukan
Desa…… dalam Kecamatan ………… Kabupaten Musi
Banyuasin (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun … Nomor )
8. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun 2019 Nomor 06) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor Tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Musi
Banyuasin Tahun 2021 Nomor );
9. Peraturan Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Nomor 6 tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2019 Nomor 82).
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Nomor…. Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan Peraturan Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Musi
Banyuasin Nomor 6 tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2021

Nomor…..);
10. Peraturan Desa Nomor Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Perubahan Tahun Angggraan
2021 (Lembaran Desa …………………..Tahun 2021
Nomor…..);
11. Peraturan Desa Nomor ….. tahun….. tentang
Dst………….
Membaca : 1. Berita Acara Panitia Pemilihan tentang
Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds.
..../20.... tanggal ............................;
2. Berita Acara Hasil Rapat Panitia Pemilihan tentang
Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala
Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20....
tanggal ................
3. Berita Acara Hasil Rapat Panitia Pemilihan tentang
Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa Nomor
141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ……………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa dan
nomor urut Calon Kepala Desa ………………
KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU adalah sebagai berikut:
a. Nomor Urut : 1 (SATU)

Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________
Alamat Tempat Tinggal: ___________________________
b. Nomor Urut : 2 (DUA)

Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tempat Tinggal : ___________________________
c. Nomor Urut : 3 (TIGA)

Nama : ___________________________
Alamat Tempat Tinggal : ___________________________
d. Nomor Urut : 4 (EMPAT)

Nama : ___________________________

Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________
e. Nomor Urut : 5 (LIMA))

Nama : ___________________________
KETIGA : Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa sebagaimana

dimaksud dalam diktum KEDUA adalah calon Kepala Desa
pada Pemilihan Kepala Desa serentak tahun 2021 untuk
Periode masa jabatan tahun 2021 sampai dengan tahun
2027.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ................ 2021
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
_____________________

Dokumen 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PILKADES SERENTAK

PERIODE MASA JABATAN

2021 S.D 2027

KABUPATEN : MUSI BANYUASIN

PILKADES SERENTAK APBD-P TA.2021

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

a. PRODUK HUKUM/ KEPUTUSAN PANITIA

- Jenis Huruf BookmanOld Style

- Kertas F4 Berat 80 GSM

- Jenis Huruf Arial

- Kertas F4 Berat 70 GSM

Panjang ± 6 Cm x Lebar ± 3 Cm.

b. Tinta yang digunakan berwarna ungu.

c. Naskah Dinas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12.

d. Bentuk stempel Panitia Pemilihan

Panitia Pilkades Panai

.................., ..... ............... 2021

Berdasarkan Ketentuan Pasal 16 huruf b Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun

Panitia Pilkades Panai

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………

Panitia Pilkades Panai

A. PESERTA MUSYAWARAH DESA

Panitia Pilkades Panai

BERITA ACARA PEMBAHASAN TATA TERTIB

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

tanda tangan --------------------------

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

Panitia Pilkades Panai

Sehubungan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027

Panitia Pilkades Panai

No Nama Jabatan TandaTangan

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………

16. 16. ……………

17. 17. ……………

18. 18. ……………

19. 19. ……………

20. 20. ……………

Panitia Pilkades Panai

B. SUSUNAN ACARA RAPAT.

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT.

Panitia Pilkades Panai

………………, …………….. 2021

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

Panitia Pilkades Panai

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2021

Panitia Pilkades Panai

1. PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PENCALONAN KEPALA DESA.

3. Mengumumkan Calon Kepala Desa. 6 Oktober 2021 Selama 1 Hari

Panitia Pilkades Panai