PANITIA PILKADES SERENTAK

PERIODE MASA JABATAN

2021 S.D 2027

DOKUMEN.2
1. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA.
2. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.
3. DAFTAR PEMILIH TETAP.
4. PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT).

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : MUSI BANYUASIN.

PILKADES SERENTAK APBD-P TA.2021

KABUPATEN MUSI BANYUASIN

1
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PENDATAAN DAN PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA

Nomor 141.1/........ -BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan tahun dua ribu duapuluh, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pendataan dan
pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan dan pendaftaran dilakukan mulai pada tanggal
………… 2021 s.d …………….. 2021.
Berdasarkan proses pendataan, pencatatan, pemutahiran validasi dan perbaikan daftar
tersebut, tercatat jumlah Pemilih sementara, sebagai berikut:
1. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
2. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
3. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
4. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
5. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
6. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
7. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
8. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
9. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
10. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
11. dst.
Total Jumlah pemilih sementara yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti
proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE 2021 S.D 2027

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

2
 FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE 2021 S.D 2027

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. 2021
Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota
.......................... ( )
5. Anggota
.......................... ( )
6. Anggota
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

4
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... tahun dua ribu
delapan belas kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada ….. (…………………....) RT dan pada
….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten
Musi Banyuasin.
Berdasarkanprosespendataan dan pendaftaran,
tercatatjumlahPemilihsebagaiberikut:
1. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
2. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
3. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
4. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
5. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
6. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
7. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
8. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
9. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
10. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
11. dst.
Total pemilih sementarayang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....
(.................) orang.
Apabila terdapat penduduk Desa .................... Kecamatan ................. yang
memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai
pemilih, maka terhitung mulai tanggal …………….2021 s.d ………………. 2021 dapat
mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada Daftar
Pemilih Tambahan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE 2021 S.D 2027
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

5
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../2021

BERDASARKAN HASIL PENDATAAN, PENCATATAN,

PEMUTAHIRAN VALIDASI DAN PERBAIKAN DAFTAR PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA PADA TANGGAL …… ……….. 2021 S.D ……
……… 2021. DENGAN INI DIUMUMKAN NAMA-NAMA PENDUDUK YANG
TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH, SEBAGAIMANA TERLAMPIR.

BAGI PENDUDUK DESA YANG BELUM DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH, DAPAT

MENGHUBUNGI :

1. PANITIA PEMILIHAN DI SEKERETARIAT PEMILIHAN

2. KEPADA DUSUN
3. KETUA RT
MULAI TANGGAL …. ………. 2021 S.D ….. …………. 2021 UNTUK DI DAFTAR SEBAGAI
PEMILIH DENGAN MEMBAWA KTP DAN KK ASLI

PERSYARATAN UNTUK MENJADI PEMILIH:

a. PENDUDUK DESA YANG PADA HARI PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA
DESA SUDAH BERUMUR 17 (TUJUH BELAS) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH
MENIKAH DITETAPKAN SEBAGAI PEMILIH.
b. NYATA-NYATA TIDAK SEDANG TERGANGGU JIWA/INGATANNYA.
c. TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP.
d. BERDOMISILI DI DESA SEKURANG-KURANGNYA 6 (ENAM) BULAN SEBELUM
DISAHKANNYA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA YANG DIBUKTIKAN DENGAN KARTU
TANDA PENDUDUK ATAU SURAT KETERANGAN PENDUDUK.

DEMIKIAN PENGUMUMAN INI DISAMPAIKAN AGAR DAPAT DIKETAHUI OLEH

SELURUH PENDUDUK DESA

...............,...... ..................... 2021

PANITIAPEMILIHAN
KETUA,

6
 -----------------

7
 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

8
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. ,……………. 2021

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

9
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA
PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... tahun dua ribu dua satu., kami
yang bertanda tangan dibawah iniPanitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ….
………… 2021 s.d ……. ……………… 2021 telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau
identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih Sementara awal diubah
dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau
identitas lainnya diperbaiki.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagianyang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala
Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERIODE 2021 S.D 2027
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

Petugas Pendata Mata Pilih

1. ............................. ( )
2. ............................. ( )
3. ............................. ( )
4. ............................. ( )
5. ............................. ( )
6. ............................. ( )
7. ............................. ( )
8. ............................. ( )

10
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PENCATATAN DATA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai
melaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai
tanggal …… ………….. 2021 s.d ……. ………… 2021 pada ….. (…………………....) RT
dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..…
Kabupaten Musi Banyuasin
Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih tambahan
sebagai berikut:
1. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
2. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
3. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
4. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
5. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
6. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
7. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
8. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
9. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
10. RT ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
11. dst

Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang telah tercatat
serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERIODE 2021 S.D 2027
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

11
12
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

13
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. Januari 2020

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
9. Dst…..
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

14
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU
IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai
tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan
nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga Daftar
Pemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)
sebagaimana terlampir.

Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau

identitas lainnya diperbaiki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.

15
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../2021

Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang

dilaksanakan pada tanggal ….. ………… 2021 s.d ..... ………… 2021 oleh
Panitia Pemilihan Pemilihan Kepala Desa, dengan ini diumumkan nama-nama
penduduk Desa yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan,
sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih

Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian
akan ditukarkan dengan Surat Undangan Pemungutan Suara. Pada saat hari
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala agar membawa Surat Undangan
tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.

................, ........ ………………… 2021

PANITIA PEMILIHAN
KETUA,

------------------

16
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

17
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. Januari 2021

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

18
 piran
0m

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA PANAI
KECAMATAN SANGA DESA KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan Propinsi Desa Panai Dusun 1 Kode Pos 30752

Panai, 03 Oktober 2021

Kepada
Nomo
: T.005/ Yth. Penjabat Kepala Desa Panai
r : /Pan.Pilkades/DsPanai/2021
Lampi
: - di –
ran: Segera Tempat
Sifat UNDANGAN
Perih
al

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Penetapan Daftar Pemilih

Tambahan dari Hasil usulan Perbaikan Nama dan/atau Identitas dan Lainnya
sehingga ada perubahana pada Daftar Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan
(DPTam) pada tanggal ….. …………….. 2021,

Terkait Perihal tersebut dan berdasarkan tahapan Pilkades tahun 2021,

dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:

Hari :
Tanggal : 2021
Pukul :
Tempat : Sekretariat Pantia Pilkades 2021/ Kantor Kades
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
(DPT).
Catatan : Hadir dengan protokol Kesehatan.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatiannya.

PANITIA PEMILIHAN
KETUA

---------------------------
 piran
0m

DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPANDAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PILKADES 2021

Hari : ...........................................
Tanggal : ………………… 2021
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1. ……………

2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………

PANITIA PEMILIHAN .
KETUA

...........................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...
 piran
0m

NOTULEN

RAPAT PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
Hari :
Tanggal : …………….. 2021
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan
Desaturut dihadiri oleh anggota BPD, Penjabat Kepala DesaAnggota Panitia Pemilihan Kepala Desa,
Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Susunan acara rapat sebagai berikut:

a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan
Permusyawaratan Desa.
c. PenandatangananBerita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa
Periode 2021 S.D 2027 untuk ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang
Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027.
d. Doa
e. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
a. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan Keputusan Panitia
Pemilihan tentang DaftarPemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027
Kepada Ketua Badan Permusyawaratan Desa
b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerimaPanitia Pemilihan tentang DaftarPemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027 dari Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D
2027dan Panitia Pemilihan tentang DaftarPemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode
2021 S.D 2027;
d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Pengumuman
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027 akan dilaksanakan pada
tanggal …………….. 2021 S.D …………… 2021 .
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............……………, .2021
PANITIA PEMILIHAN .
SEKRETARIS,
SEBAGAI
NOTULIS RAPAT,

..................................
 piran
0m

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA PANAI
KECAMATAN SANGA DESA KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan Provinsi Desa Panai Dusun I Kode Pos: 30752

BERITA ACARA

HASIL RAPAT PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

NOMOR 141.1/ 18-BA/Pan.Pilkades/Ds. Panai /2021

Pada hari ini Senin tanggal sebelas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh

satu ( 11-10- 2021) Pukul 13.30 WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah

melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan

Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027, sebagai berikut :

Jumlah Pemilih Tetap (DPT) berjumlah :

1. Pemilih Tetap pada TPS 1 sebanyak : 419 Pemilih

2. Pemilih Tetap pada TPS 2 sebanyak : 420 Pemilih

TOTAL JUMLAH PEMILIH TETAP : 839 Pemilih

Terbilang : ( DELAPAN RATUS TIGA PULUH SEMBILAN )

(Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana Daftar terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir

pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D

2027, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan

dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027 pada Tahun 2021.

Ditetapkan di: PANAI

pada Tanggal : 11 OKTOBER 2021
PANITIA PEMILIHAN
KETUA

SUTRISNO, S.Pd., M.Si

0mpiran

Panitia Pemilihan
Calon Kepala Desa Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.

1. HAIRULLARIANTO ....................... 1. Sutrisno, S.Pd., M.Si Ketua 1.........................

2. Maydiana Sekretaris ................2.........

2. SRY WAHYUNINGSIH ....................... 3. Ali Jagat Bendahara 3.........................

4. Hermi Anggota ................4.........

5. Alek Sander Anggota 5.........................

6. Hendro Anggota ................6.........

7. Altoham Anggota 7.........................

8. Nanang Junaidi Anggota ................8.........

Mengetahui,

Penjabat Kepala Desa Ketua BPD

FAUZIAH, S.E., M.M SUMARLIN

 piran
0m

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027

DESA PANAI
KECAMATAN SANGA DESA KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan Propinsi Desa Panai Dusun 1 Kode Pos 30752

PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
TAHUN 2021.

Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap yang

dilaksanakan pada tanggal 11 Oktober 2021, Panitia Pemilihan kepala Desa Panai

Periode 2021 S.D 2027 dengan ini mengumumkan nama - nama penduduk Desa

Panai yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa

Panai Periode 2021 S.D 2027, sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilihan Pemilihan Kepala Desa Panai Periode 2021 S.D 2027 selanjutnya berhak

menerima Surat Panggilan/ Undangan Pemungutan Suara dan/atau dapat datang

ke TPS pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D

2027 agar membawa Surat Undangan memilih untuk kemudian ditukar dengan Surat

Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN
KETUA

SUTRISNO, S.Pd., M.Si

 DAFTAR PEMILIH TETAP ( DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE 2021 S.D 2027

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 piran
0m
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. ……. ………….. 2021

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )
 piran
0m
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA PANAI
KECAMATAN SANGA DESA KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan Provinsi Desa Panai Dusun I Kode Pos: 30752

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANAI

Nomor: 141.1/Kep. 19 PN/Ds.Panai/ 2021

TENTANG

PENGESAHAN DAN PENETAPAN

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA PANAI PERIODE 2021 S.D 2027
TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANAI
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuanPasal 44 ayat (5) Peraturan Bupati
Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksana Peraturan Daerah
Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa Daftar
Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan
dan dilaporkan secara tertulis kepada BPD untuk disampaikan kepada
Panitia Pemilihan Kabupaten melalui Camat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a diatas untuk menjamin kepastian hukum dan efektivitas
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa tahun 2021, maka perlu
ditetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Pengesahan
Dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala
Desa Periode 2021 S.D 2027.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5539) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
0m piran
Atas Peratuan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1222);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110
Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
7. Peraturan Daerah Nomor Tahun tentang Pembentukan
Desa Panai dalam Kecamatan Sanga Desa Kabupaten Musi
Banyuasin (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun 2021 Nomor )
8. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun 2019 Nomor 06) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun 2021 Nomor );
9. Peraturan Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Nomor 6 tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2019 Nomor 82).
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor….
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Peraturan
Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
0m piran
Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 6 tahun
2019 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten
Musi Banyuasin Tahun 2021 Nomor…..);
10. Peraturan Desa Nomor Tahun 2021 tentang Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Perubahan Tahun
Angggraan 2021 (Lembaran Desa Panai Tahun 2021 Nomor…..);

Membaca : Berita Acara Hasil Rapat Panitia Pemilihan tetang Penetapan

dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/18-
BA/Pan.Pilkades/Ds. Panai/2021 tanggal 11 Oktober 2021.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) pada Pemilihan Kepala

Desa Panai Periode 2021 s.d 2027.

KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud dalam

diktum KESATU total berjumlah 839.
( delapan ratus tiga puluh sembilan ) Mata Pilih .
Rincian DPT Per TPS terlampir I pada Keputusan ini.

KETIGA : Rincian nama nama Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana

dimaksud diktum KEDUA, terlampir II pada Keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Panai
pada tanggal 11 Oktober 2021

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA

SUTRISNO, S.Pd., M.Si

0m piran
LAMPIRAN I : Keputusan Panitia Pemilihan
Nomor : 141.1/Kep. 18 /PN/Ds.Panai /2021
Tanggal : 11 Oktober 2021
Tentang : Pengesahan Dan Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Panai
Periode 2021 S.D 2027

JUMLAH PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA PANAI PERIODE 2021 S.D 2027

Desa : PanaiKABUPATEN : Musi Banyuasin

Kecamatan : Sanga Desa
Kabupaten : Musi Banyuasin

NO URAIAN JUMLAH

1. Pemilih Tetap pada TPS 1 sebanyak : 419 Pemilih

2. Pemilih Tetap pada TPS 2 sebanyak : 420 Pemilih

Total Jumlah Pemilih Tetap : 839 Pemilih

Terbilang : DELAPAN RATUS TIGA PULUH SEMBILAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA
KETUA

SUTRISNO, S.Pd., M.Si

0m piran
LAMPIRAN II : Keputusan Panitia Pemilihan
Nomor : 141.1/Kep. 18/PN/Ds.Panai/ 2021
Tanggal : 11 Oktober 2021
Tentang : Pengesahan Dan Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa 2021
S.D 2027

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERIODE 2021 S.D 2027
TAHUN 2021

Desa : Panai
Kecamatan : Sanga Desa
Kabupaten : Musi Banyuasin

Halaman : .............
JENIS
NO. TEMPAT, STATUS
NO. INDUK KELAMIN ALAMAT/TEMPAT
URU NAMA PEMILIH TANGGAL UMUR PERKAWINAN
KEPENDUDUKAN TINGGAL
T LAHIR (B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst

PANITIA PEMILIHAN
KETUA

SUTRISNO, S.Pd., M.Si