KOP SURAT

(Desa/Kelurahan/Tim Pelaksana)

Provinsi : .......................... Desa : ..........................

Kab./Kota : .......................... Lingkungan : ..........................
Kecamatan : .......................... RW./RT : ..........................

ORGANISASI/
NO NAMA ALAMAT LENGKAP L/P TANDA TANGAN
JABATAN

1 1.
2.
2
3 3.
4.
4
5 5.
6.
6
7 7.
8.
8
9 9.

10 10.

Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

Rekapitulasi jumlah yang hadir :

Dibuat :

(Yang mengundang dalam acara)

….………………………….

Mengetahui,
(Yang Memimpin Daerah/Wilayah/Lingkungan) Tenaga Fasilitator Lapangan

….…………………………. ….………………………….