BERITA ACARA

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)

TINGKAT MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs )
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ........................ Tanggal ................................ Bulan .......................... Tahun 2023
a. Telah dilaksanakan Penilaian Akhir Tahun pada pukul ........................... sampai dengan pukul ...........................
Pada Madrasah : ................................................................
Ruang : ................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ....................... orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ....................... orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ....................... orang

b. Telah dibuka sampul soal untuk Mata Pelajaran .................................................... *)

Dengan nomor kode .................................... **) di ruang Penilaian Akhir Tahun dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ............. lembar, lembar jawaban sebanyak ............. lembar, lembar
blanko berita acara sebanyak ............. lembar, blanko daftar hadir sebanyak ............. lembar, dan blanko daftar
nilai ............. lembar. Sebelum dibuka sampul Penilaian Akhir Tahun tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan Selama Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun ***)

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Nama : .................................. 1. Nama : ..........................................
2. NIP : .................................. 2. NIP : ..........................................
3. Tanda tangan : .................................. 3. Tanda tangan : ..........................................

Keterangan:
*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu
**) Diisi dengan kode yang tercantum pada bagian kanan sampul soal
***) Diisi apabila terjadi hal-hal antara lain :
- Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
- Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir/alas an ketidak hadiran
 DAFTAR HADIR
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TINGKAT MADRASAH TSANAWIYAH ( MTs )
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

PROVINSI : ……………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………….
NAMA MADRASAH : ……………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI : ……………………………………………………………………….
MATA PELAJARAN : ……………………………………………………………………….
RUANG UJIAN : ……………………………………………………………………….
Nomor Peserta Ujian Nama Peserta Tanda Tangan
No. NILAI
Empat Digit Terakhir (Isi dengan Huruf Cetak) Peserta
Urut
1 2 3 - 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing untuk madrasah dan kankemedag

Petunjuk :
1. Pengawas ruang menuliskan nomor dan nama peserta dengan lengkap
2. pengawas ruang menyilang nama peserta yang tidak hadir

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : …………………………………………… orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : …………………………………………… orang
Jumlah peserta hadir : …………………………………………… orang

PENGAWAS I PENGAWAS II

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )
NIP. NIP.