Pada hari ini ……………………. tanggal ……… bulan ……………tahun dua ribu dua puluh dua.
Sampul naskah telah dibuka didepan peserta, berisi soal sebanyak ……. eksemplar, lembar jawaban
sebanyak …….eksemplar, dan daftar hadir sebanyak …….eksemplar.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah SMP dari jam …………..sampai….............
Nama Sekolah : ………………………………..
Ruang : ………………………………..
Jumlah peserta seharusnya : ………………………………..
Yang hadir : ……………………………….
Nomor : ……………………………….
…………………………………….2022
Pengawas 1 Pengawas 2
1. Tanda tangan: ………………. 2. Tanda tangan: ……………….
Nama : ………………. Nama : ……………….