DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH SD / MI TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Provinsi : Jawa Barat Kode : 02 Nomor Ruang : …………………………….

Kabupaten/kota : Sumedang Kode : 25 Hari/tanggal : …………………………….
Sekolah/Madrasah: ………………….. Kode : …… Jam ke/waktu : …………………………….
Mata Pelajaran : …………………………….

No Nomor Peserta USBN Nama Peserta Paket

Tanda Tangan Peserta
Urt. 1 2 3 4 (Diisi dengan Huruf Cetak) Soal
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.

Keterangan : Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing 1 lembar untuk Sekolah/Madarasah, 1 lembar Dinas Pendidikan
Kabuapten/Kota, 1 lembar dimasukkan kembali ke Amplop LJUSBN bersama LJUSBN untuk dikirim ke
Panitia Pemindaian di Kabupaten/Kota.
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJUSBN-nya tidak perlu dikirimkan.
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap mulai dari nomor kecil berurut
ke nomor besar
3. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : … orang

Jumlah Peserta yang tidak hadir : .... orang
Jumlah Peserta yang hadir : … orang

Pengawas I, Pengawas II,

…………………………….. ………………………………...
NIP ……………………….. NIP ……………………………