PEMERINTAH PRIVINSI SULAWESI UTARA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

DAFTAR HADIR PERSERTA
UJIAN SEKOLAH SMA/MA/SLB/SMK
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Provinsi : Sulawesi Utara Kode : ……………

Kabupaten :....................................................................................................Kode : .........................
Satuan Pendidikan :....................................................................................................Kode :..........................
Mata Ujian :....................................................................................................Kode :..........................

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

Urut Ujian Sekolah (isi dengan Huruf Cetak) Peserta
(3 digit terakhir)
1 2 3
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJK nya tidak perlu dimasukan
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap
3. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah perserta yang seharusnya hadir : ……… Orang

Jumlah perserta yang tidak hadir : ……… Orang

Jumlah peserta yang hadir : ……… Orang

Pengawas 1, Pengawas 2,

NIP. NIP.
 PEMERINTAH PRIVINSI SULAWESI UTARA
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini ………….……… tanggal ……………….. bulan …………….tahun dua ribu lima belas

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul …………..……….sampai dengan pukul …………….….
Pada Satuan Pendidikan : ..............................................................................
Ruang : ....................
Jumlah peserta seharusnya : .......... orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : .......... orang
Jumlah peserta yang hadir : .......... orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk mata Pelajaran .........................................................................*)

Diruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ……eksemplar,
Lembar Jawaban ujian sebanyak ……eksemplar, lembar Blanko Berita Acara sebanyak ……eksemplar, dan
Blanko Daftar Hadir sebanyak ……eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan
tertutup / disegel dengan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah **)

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :
2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
4. Unit Kerja : 4. Unit Kerja :

Keterangan :
*) diisi sesuai dengan Mata Pelakjaran yang diuji pada saat itu.
**) Diisi apabila terjadi antara hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.