YAYASAN PENDIDIKAN DAARUL MUTTAQIEN

SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMA IMTEK
Jl Raya pagedangan RT 02/01 Desa Cicalengka Kec. Pagedangan - Tangerang 15339
Telp ( 021 ) 55689125, EMAIL : smaimtekpagedangan@yahoo.co.id

BERITA ACARA
UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………….. tanggal ……………………………..….. bulan …………………….… tahun

…………………………………………… dilaksanakan Ujian Satuan Pendidikan (USP) pada sekolah SMA IMTEK.

Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………

Waktu : ……… s/d …………
Jumlah Peserta seharusnya : …………………………………………………………………… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : …………………………………………………………………… orang
Jumlah peserta yang hadir : …………………………………………………………………… orang
Catatan waktu ujian berlangsung :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….....................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat berita acara,
Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : …………………………….. 1. Tanda tangan :
……………………………
2. Nama : …………………………….. 2. Nama : ……………………………
3. NIP : …………………………….. 3. NIP : ……………………………
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SATUAN PENDIDIKN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Seklah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..
Nomor Peserta Ujian
No.
No. Sekolah ( 4 digit Nama Peserta
Paket
Urt terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta ( jika
memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II
 NIP……………………………….. NIP………………………………..

DAFTAR NILAI PESERTA

UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Seklah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta Ujian

No. Sekolah ( 4 digit Nama Peserta
skor Nilai
Urt terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I Korektor II
NIP……………………………….. NIP………………………………..