Pada hari ini …………………… Tanggal ……………………… Bulan ……………… Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga.
a. Telah diselenggarakan Asesmen Sumatif Akhir Tahun dari pukul ………… sampai dengan pukul
……………
Pada Sekolah : ……………………………………………………………...
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..
b. Telah dibuka Link Asesmen Sumatif Akhir Tahun untuk Mata Pelajaran
………………………………….*) dengan nomor kode ……………………………**) di ruang
Asesmen Sumatif Akhir Tahun dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi butir soal sebanyak
……….......item, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir
sebanyak ……………..eksemplar.
Sebelum dibuka Link Asesmen Sumatif Akhir Tahun tersebut dalam keadaan baik dan rahasia.
Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..
Nomor Peserta
No.
No. Asesmen Sumatif Nama Peserta
Paket
Urt Akhir Tahun ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4 5
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta
( jika memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Pengawas I Pengawas II
NIP……………………………….. NIP………………………………..
DAFTAR NILAI PESERTA
ASESMEN SUMATIF AKHIR TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nomor Peserta
Asesmen Sumatif
No. Nama Peserta
Akhir Tahun ( 4 skor Nilai
Urt ( Isi dengan Huruf Cetak )
digit terakhir )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Korektor I Korektor II
NIP……………………………….. NIP………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023 untuk sekolah
2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan dan
koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan
3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.
4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh
5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini.