BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN TRY OUT

TAHUN AJARAN 2023/2024

Pada hari ini ____________________ tanggal _____________ bulan __________________tahun 2024

a. Telah diselenggarakan Ujian Try Out dari pukul ______________ sampai dengan pukul_______________
Pada Madrasah : AL HASIB
Ruang : _________________________
JUjian Tryoutlah Peserta Seharusnya : _________________________ orang
JUjian Tryoutlah Peserta yang Tidak Hadir : _________________________ orang
Yaitu Nomor :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
JUjian Tryoutlah Peserta yang Hadir : _________________________ orang
Yaitu Nomor :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Telah dibuka sampul Ujian Try Out untuk Mata Pelajaran ______________________*) di ruang Ujian Try
Out dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ___________ eksemplar ,
Lembar jawaban sebanyak _________ eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara _____________
eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ___________eksemplar.

SebelUjian Tryout dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

b. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I, Pengawas II,

1) Tanda tangan : 1) Tanda tangan :

2) N a m a : 2) N a m a :

3) N I P : 3) N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantUjian Tryout pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jUjian Tryoutlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN TRY OUT TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Provinsi : _____________________________
Kabupaten/Kota : ______________________________
Madrasah : ______________________________
Mata Pelajaran : ______________________________
Hari/Tanggal : ______________________________
Ruang Ujian : ______________________________

No. Nomor Peserta Nama Peserta

Urut Ujian Try Out ( Isi dengan Huruf Cetak )
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta ( jika
memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

JUjian Tryoutlah peserta yang : ……………………….. Orang

seharusnya hadir
JUjian Tryoutlah peserta yang tidak : ……………………….. Orang
hadir
JUjian Tryoutlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP………………………………. NIP……………………………….
 DAFTAR HADIR PENGAWAS RUANG
UJIAN TRY OUT TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NO Hari /tanggal Mata Pelajaran Nama Pengawas TTD

1 Senin, BHS.INDONESIA 1.
05 -2-2024
PPKn 2.
2 Selasa, MTK 1.
06 -2-2024
AL- QUR’AN 2
HADITS
3 Rabu, IPA 1.
07 -2-2024
FIQIH 2.
4 Senin, IPS 1.
12 -2-2024
AKIDAH AKHLAK 2.
5 Selasa, SKI 1.
13 -2-2024
BHS.JAWA 2.
6 Kamis, BHS.ARAB 1.
15 -2-2024
BHS INGGRIS 2.
7 Jum’at, ASWAJA
16 -2-2024
8 Sabtu SBDP 1.
17- 2-2024
PJOK 2.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 2024
Kepala MI Al Hasib,

MUHAMMAD NIDZOM, S.Pd

 DAFTAR PESERTA
UJIAN TRY OUT TAHUN PELAJARAN 2023/2024

PESERTA UJIAN TRY OUT

NO NO-PESERTA NISN NAMA L/P TANGGAL LAHIR
1. 24-13-35-1-
0119770194 A FARIS MAULANA L 12-08-2011
0059-0001
2. 24-13-35-1-
0115672306 AHMAD SALMAN FAIZ L 21-10-2011
0059-0002
3. 24-13-35-1-
0111831307 AINA SALSA BILLAH P 30-09-2011
0059-0003
4. 24-13-35-1-
0121403026 ALFIN NOR SALAM L 14-02-2012
0059-0004
24-13-35-1- AUFAA DZURROTUN
5.
0059-0005 0123061708 SALSABILA P 07-01-2012

6. 24-13-35-1-
0113772207 AULIA ARTAMEFIA P 31-03-2011
0059-0006
7. 24-13-35-1-
0003977789 DANI PEDROSA DZAKIROHAN L 13-09-2011
0059-0007
8. 24-13-35-1-
0128640711 ELYSIA MAHARANI P 15-03-2012
0059-0008
9. 24-13-35-1-
0127175958 FANO BAGUS DENATA L 19-02-2012
0059-0009
10. 24-13-35-1-
0117731024 FITRI AYUNINGTYAS P 30-08-2011
0059-0010
11. 24-13-35-1-
3117954727 M ALI MARZUKI L 27-06-2011
0059-0011
12. 24-13-35-1-
3122201285 M NAFIS HARISUL HUDA L 21-02-2012
0059-0012
13. 24-13-35-1-
3123650750 M WAFIR ARDANI L 19-06-2012
0059-0013
14. 24-13-35-1-
3109408437 M. RIFQI PRATAMA L 10-01-2010
0059-0014
15. 24-13-35-1- MAULANA MUHAMMAD
0129561462 L 30-08-2012
0059-0015 AKBAR
16. 24-13-35-1-
0119770194 MUHAMMAD AZIL RAMADANI L 20-07-2012
0059-0016
17. 24-13-35-1-
0115672306 MUHAMMAD DEVA FEBRIAN L 23-02-2012
0059-0017
18. 24-13-35-1-
0111831307 MUHAMMAD RIZKI SAWWA L 29-12-2011
0059-0018
24-13-35-1- MUKHAMAD ANGGA
19. 0121403026
0059-0019 SAPUTRA L 15-06-2011

20. 24-13-35-1-
0123061708 NAILA FATIMATUL AZZAHRA P 11-01-2012
0059-0020
21. 24-13-35-1-
0113772207 REVALINA RAHMADANI P 27-02-2012
0059-0021
22. 24-13-35-1-
0003977789 RISMA AULIA IRMAWANDA P 30-05-2012
0059-0022
23. 24-13-35-1-
0128640711 RISTY NADILA P 22-01-2012
0059-0023
24. 24-13-35-1-
0127175958 SEFTIAN FREDI NUR ISLAMI L 12-09-2011
0059-0024
25. 24-13-35-1-
0117731024 WAHYU L 20-03-2012
0059-0025
26. 24-13-35-1-
3117954727 ZENA HILDA KHASANAH P 12-03-2012
0059-0026
27. 24-13-35-1-
3122201285 ZURO TUL HIDAYAH P 05-11-2010
0059-0027
28. 24-13-35-1-
3123650750 AGAM ZAINULLOH YAHYA L 27-04-2011
0059-0028
29. 24-13-35-1-
3109408437 AHMAD ROYHAN ABRORY L 12-09-2011
0059-0029
24-13-35-1- AHMAD SYAUQI YAZDAN
30. 0129561462
0059-0030 HUDAN L 01-06-2011

31. 24-13-35-1-
0116021251 AKBAR ALI AZHAR L 25-07-2011
0059-0031
32. 24-13-35-1-
0127063962 AMELIA FARZANA P 06-03-2012
0059-0032
33. 24-13-35-1-
0129150016 ANGGI CALISTA NOVELA P 30-01-2012
0059-0033
34. 24-13-35-1-
0111502295 DIMAS ADI PRATAMA L 08-07-2011
0059-0034
35. 24-13-35-1-
0111955467 DINI FITA LESTARI P 28-12-2011
0059-0035
36. 24-13-35-1-
3122938794 HAMDAN RAMADHANA L 10-08-2012
0059-0036
37. 24-13-35-1-
0114133179 IMEL PUTRI CAHYATI P 23-06-2011
0059-0037
38. 24-13-35-1-
0118417440 KHAIRANI IKRAMIL KHASBI P 20-10-2011
0059-0038
39. 24-13-35-1-
3127266972 KHUZAIMATUL IKLIMAH P 06-07-2012
0059-0039
40. 24-13-35-1-
0115499108 M FAWWAZ MULTAZIM L 27-08-2011
0059-0040
41. 24-13-35-1-
3121399280 M HAIDAR IN AM ROZIHI L 17-02-2012
0059-0041
42. 24-13-35-1-
3125811220 MARIA ULVA P 13-02-2012
0059-0042
24-13-35-1- MOCHAMAD ARIF EKA
43.
0059-0043 3129315048 SETIAWAN L 17-05-2012

44. 24-13-35-1-
0111856708 MUHAMMAD ASSADIL AZZAM L 05-12-2011
0059-0044
24-13-35-1- MUHAMMAD LUQMAN
45.
0059-0045 3114661278 CHAKIM L 21-03-2011

46. 24-13-35-1-
0116550490 NAYLATUL FARHAYNIYAH P 10-09-2011
0059-0046
47. 24-13-35-1-
0126782583 NELLA NATHANIA AZAHRA P 15-09-2012
0059-0047
48. 24-13-35-1-
3117430223 PUTRI KAISYA ADIBAH P 28-04-2011
0059-0048
49. 24-13-35-1- 0122940213 RAYSA RAHMANIA AZZAHRA P 20-05-2012
 0059-0049
24-13-35-1-
50.
0059-0050 0111378846 SYAHDAN ARIF HIDAYAH L 14-11-2011
51. 24-13-35-1-
0113333212 SYAHRIL EFANDI L 29-03-2011
0059-0051

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 18 Januari 2024
Kepala MI Al Hasib,

MUHAMMAD NIDZOM, S.Pd

DENAH TEMPAT DUDUK

UJIAN TRY OUT
 MADRASAH AL HASIB PAKISJAJAR PAKIS
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

RUANG I

PENGAWAS I

AUFAA
A FARIS AHMAD AINA SALSA
ALFIN NOR DZURROTUN
MAULANA SALMAN FAIZ BILLAH
SALAM24-13-35-1- SALSABILA
24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-
0059-0004 24-13-35-1-
0059-0001 0059-0002 0059-0003
0059-0005
DANI
AULIA ELYSIA FANO BAGUS FITRI
PEDROSA
ARTAMEFIA MAHARANI DENATA AYUNINGTYAS
DZAKIROHAN
24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059- 24-13-35-1-0059-
24-13-35-1-
0059-0006 0059-0008 0009 0010
0059-0007

M NAFIS
M ALI M WAFIR M. RIFQI MAULANA
HARISUL
MARZUKI ARDANI PRATAMA MUHAMMAD
HUDA
24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059- AKBAR
24-13-35-1-
0059-0011 0059-0013 0014 24-13-35-1-0059-0015
0059-0012

MUHAMMAD MUHAMMAD MUHAMMAD MUKHAMAD

AZIL DEVA RIZKI ANGGA NAILA FATIMATUL
RAMADANI FEBRIAN SAWWA SAPUTRA AZZAHRA
24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059- 24-13-35-1-0059-0020
0059-0016 0059-0017 0059-0018 0019

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 18 Januari 2024
Kepala MI Al Hasib,

MUHAMMAD NIDZOM, S.Pd

DENAH TEMPAT DUDUK

UJIAN TRY OUT
 MADRASAH AL HASIB PAKISJAJAR PAKIS
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
RUANG II

PENGAWAS I

REVALINA RISMA AULIA RISTY SEFTIAN FREDI

WAHYU
RAHMADANI IRMAWANDA NADILA NUR ISLAMI
24-13-35-1-
24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059-
0059-0025
0059-0021 0059-0022 0059-0023 0024
AHMAD
ZENA HILDA AGAM AHMAD
ZURO TUL SYAUQI
KHASANAH ZAINULLOH ROYHAN
HIDAYAH YAZDAN
24-13-35-1- YAHYA ABRORY
24-13-35-1- HUDAN
0059-0026 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059-
0059-0027 24-13-35-1-
0059-0028 0029
0059-0030

ANGGI
AKBAR ALI AMELIA DIMAS ADI DINI FITA
CALISTA
AZHAR FARZANA PRATAMA LESTARI
NOVELA
24-13-35-1-0059- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059- 24-13-35-1-
0031 0059-0032 24-13-35-1- 0059-0035
0034
0059-0033

KHAIRANI
HAMDAN IMEL PUTRI KHUZAIMATUL M FAWWAZ
IKRAMIL
RAMADHANA CAHYATI IKLIMAH MULTAZIM
KHASBI
24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059- 24-13-35-1-
24-13-35-1-
0059-0036 0059-0037 0039 0059-0040
0059-0038

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 18 Januari 2024
Kepala MI Al Hasib,

MUHAMMAD NIDZOM, S.Pd

DENAH TEMPAT DUDUK

UJIAN TRY OUT
 MADRASAH AL HASIB PAKISJAJAR PAKIS
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

RUANG 3

PENGAWAS 1

MOCHAMAD MUHAMMAD MUHAMMAD

M HAIDAR IN MARIA
ARIF EKA ASSADIL LUQMAN
AM ROZIHI ULVA
SETIAWAN AZZAM CHAKIM
24-13-35-1-0059- 24-13-35-1-
0041 0059-0042 24-13-35-1- 24-13-35-1- 24-13-35-1-
0059-0043 0059-0044 0059-0045
NAYLATUL NELLA RAYSA
FARHAYNIYA NATHANIA PUTRI KAISYA RAHMANIA SYAHDAN ARIF
H AZAHRA ADIBAH AZZAHRA HIDAYAH
24-13-35-1-0059- 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059-0048 24-13-35-1- 24-13-35-1-0059-0050
0046 0059-0047 0059-0049

SYAHRIL
EFANDI
24-13-35-1-0059-
0051

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 18 Januari 2024
Kepala MI Al Hasib,

MUHAMMAD NIDZOM, S.Pd

Tata Tertib Pengawas Ujian TRY OUT

MI AL HASIB
Tahun Pelajaran 2023/2024

Tata Tertib Pengawas Ujian Tryout Tahun Pelajaran 2023/2024 yaitu sebagai berkut:
1. Persiapan Ujian

a. Dua puluh (20) menit sebelUjian Tryout ujian dimulai, pengawas ruang telah hadir di ruang pengawas
UJIAN TRYOUT.
b. Pengawas ruang menerima penjelasan dan pengarahan dari Ketua Penyelenggara UJIAN TRYOUT.
c. Pengawas ruang menerima bahan UJIAN TRYOUT untuk ruang yang akan diawasi, berupa naskah
soal UJIAN TRYOUT, LJUJIAN TRYOUT, amplop LJUJIAN TRYOUT, daftar hadir, dan berita
acara pelaksanan UJIAN TRYOUT, serta lem.
d. Pengawas ruang menandatangani Daftar hadir dan berita acara.

2. Pelaksanaan UJIAN TRYOUT

a. Pengawas ruangan wajib menggunakan masker dan mematuhi protokol kesehatan.

b. Pengawas ruang dilarang membawa alat komunikasi/elektrobik ke dalam ruang UJIAN TRYOUT.
c. Pengawas masuk ke dalam ruang UJIAN TRYOUT lima belas (15) menit sebelUjian Tryout waktu
pelaksanaan ujian, untuk :

1) memerikasa kesiapan ruang ujian, meminta peserta untuk memasuki ruang ujian dengan
menunjukkan kartu peserta dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan;
2) memastikan setiap peserta didik tidak membawa tas, buku, atau catatan lain, alat komunikasi
elektronik, kalkulator, dan sebagainya ke dalam ruang kecuali alat tulis yang akan digunakan;
3) membacakan tata tertib;
4) meminta peserta UJIAN TRYOUT menandatangani daftar hadir;
5) memandu serta memeriksa pengisian identitas peserta (nomor ujian, nama, tanggal lahir,);
6) memastikan peserta telah mengisi identitas dengan benar;

d. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang :

1) mempersilahkan peserta untuk mulai mengerjakan soal; dan

2) mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab soal.

e. Selama UJIAN TRYOUT berlangsung, pengawas ruang wajib :

1) menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang UJIAN TRYOUT;

2) memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan;
3) melarang orang lain memasuki ruang UJIAN TRYOUT.

f. Pengawas ruang dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apa pun kepada peserta berkaitan
dengan jawaban dari soal yang diujikan
g. Lima belas (15) menit sebelum Ujian Tryout waktu ujian selesai, pengawas ruang memberi peringatan
kepada peserta UJIAN TRYOUT bahwa waktu tinggal lima belas menit.
h. Setelah waktu UJIAN TRYOUT selesai, pengawas ruang :

1) mempersilakan peserta untuk berhenti mengerjakan soal;

2) mempersilakan peserta meninggalkan ruang ujian.

i. Pengawas Ruang UJIAN TRYOUT menyerahkan daftar hadir peserta dan satu lembar berita acara
pelaksanaan UJIAN TRYOUT.
j. Pengawas yang melanggar tata tertib diberi teguran, peringatan oleh Kepala Madrasah dan/atau
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tata Tertib Pengawas Ujian TRY OUT

MI AL HASIB
Tahun Pelajaran 2023/2024
1. Waktu mengerjakan soal adalah 90 sampai 120 menit yakni pukul 07.00-09.00. (Peserta dihimbau
memaksimalkan waktu selama 2 jam tersebut).
2. Apabila ada peserta yang terlambat hadir tidak mendapatkan penambahan waktu pengerjaan.
3. Peserta memasuki ruangan 30 menit sebelum waktu mengerjakan soal.
4. Peserta duduk di kursi yang telah disediakan sesuai dengan nomer ujian yang telah terdaftar.
5. Peserta mengisi daftar hadir yang telah disediakan oleh panitia.
6. Seluruh peserta dihimbau untuk meletakan tas di depan kursi kursi masing-masing.
7. Peserta diharap membawa alat tulis sendiri berupa: Bolpoin, Pensil 2B, Penghapus dan papan ujian.
8. Peserta dilarang membawa senjata tajam dan obat-obatan terlarang.
9. Peserta dilarang mengoperasikan handphone atau gadget serta alat bantu hitung lainnya.
10. Peserta mulai mengerjakan soal setelah mendapatkan pemberitahuan dari panitia.
11. Peserta tidak boleh menanyakan/ memberikan jawaban kepada peserta lain.
12. Peserta tidak boleh meminjam /meminjamkan alat tulis ke peserta lain yang dapat membuat gaduh selama
tryout berlangsung.
13. Jika ada peralatan yang jatuh peserta hanya boleh melakukan intruksi dengan mengangkat tangan dan
menyampaikan maksud kepada panitia.
14. Peserta tidak diperbolehkan makan saat try out sedang berlangsung.
15. Peserta hanya boleh meninggalkan ruangan ujian dengan ijin panitia/ pengawas.
16. Peserta dilarang membuat kegaduhan setelah selesai mengerjakan soal dan apabila waktu masih tersisa
diharapkan menunggu sampai waktu mengerjakan berakhir atau karena alasan tertentu yang mendesak.
17. Jika waktu mengerjakan telah habis, peserta wajib mengumpulkan jawaban kepada petugas pengambil soal.
18. Jika dalam lembar soal terdapat tulisan/angka yang kurang jelas, dapat bertanya dengan mengangkat tangan
kanan terlebih dahulu.
19. Peserta wajib mengisi semua lembar jawaban dengan benar dan tepat.
20. Peserta di wajibkan mematuhi peraturan dan berlaku jujur selama ujian.
21 Peraturan yang belum tertulis bisa dilaksanakan sesuai situasi dan kondisi