BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN PAS GANJIL

TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2021

a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Semester Sekolah dari pukul …………sampai dengan pukul
……………
Pada Sekolah : SMP/MTs ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Penilaian Akhir Semester untuk Mata Pelajaran

…………………………………. *) di ruang Ujian Penilaian akhir Semester dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blangko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blangko Daftar
Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Penilaian Akhir Semester tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian **)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NUPTK : 3. NUPTK :
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENILAIAN PAS GANJIL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

No. Nama Peserta

Tanda tangan
Urt ( Isi dengan Huruf Cetak )
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. Orang

Pengawas I Pengawas II

Nuptk……………………………….. Nuptk………………………………..