BERITA ACARA PELAKSANAAN

UJIAN SEKOLAH SD/MI/SDLB/PAKET A (ULA)

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu

enam belas,di ruang ,satuan pendidikan SDN 1 WAWOLESEA ,Kota/Kab
Konawe Utara,
telah diselenggarakan ujian Sekolah SD/MI/SDLB/PAKET A untuk Mata Pelajaran :
PAI
dari pukul : 07 - 30 sampai dengan pukul : 09 - 30

1. SD/MI/SDLB/PAKET A (ULA) :

Tempat penyelenggaraan :

Ruang :

Jumlah peserta seharusnya :

Jumlah hadir (Ikut Ujian ) :

Jumlah Tidak Hadir :

Nomor :

2. Dengan disaksikan para peserta ujian,telah dibuka Sampul Naskah

Ujian Sekolah yang berisi:. eksemplar naskah ujian dalam keadaan baik.

3. Catatan selama pelaksanaan ujian dan kelengkapan bahan ujian :

4. LJUS yang terkumpul sejumlah.. lembar dalam keadaan

baik.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara:

Pengawas 1, Pengawas
II,

( ) ( )
Nip : Nip:
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH SD/MI/SDLB/PAKET A (ULA)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

KOTA/KABUPATEN : KONAWE UTARA

KODE:
SD/MI/SDLB/PAKET A(ULA) : SDN 1 WAWOLESEA
KODE:
RUANG : : MATA PELAJARAN : PAI.
HARI : : TANGGAL :.
PUKUL :..

N Nomor Peserta Ujian(9 kolom) Nama Tanda tangan

O Tulis dengan lengkap (dengan huruf
cetak)

1. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 1 - 8 DESTIANA 1.

2. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 2 - 7 FADLI 2.

3. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 3 - 6 HALIPA 3.

4. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 4 - 5 HERLIS SAVITRI 4.

5. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 5 - 4 MARDIANA 5.

6. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 6 - 3 MARDIANTI 6.

7. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 7 - 2 MUH,SANDI 7.
MUSTARI

8. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 8 - 9 MUHAMMAD ISHAK 8.

9. 1 1 - 0 3 3 - 0 0 9 - 8 MUSRIFA 9.
KHARUNNISA

10 1 1 - 0 3 3 - 0 1 0 - 7 NASRULLAH 10.
.

11 1 1 - 0 3 3 - 0 1 1 - 6 NURDIN 11.
.

12 1 1 - 0 3 3 - 0 1 2 - 5 PUTRI RAHMAWATI 12.

.

13 1 1 - 0 3 3 - 0 1 3 - 4 RAHMAT 13.
.

14 1 1 - 0 3 3 - 0 1 4 - 3 RAHMAWATI 14.
.

15 1 1 - 0 3 3 - 0 1 5 - 2 RISKA 15.
.
16 1 1 - 0 3 3 - 0 1 6 - 9 SULFI 16.

17 1 1 - 0 3 3 - 0 1 7 - 8 WIRNO 17.

Jumlah Peserta yang Seharusnya Hadir :

Orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir :
Orang
Jumlah Peserta Hadir :
Orang

Pengawas 1, Pengawas II,

( ) (
)
Nip: Nip:

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN
2015/2016
Pada hari ini Tanggal..Bulan ................
Tahun 2016

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukulsampai dengan

pukul .

Pada Sekolah :

Ruang :

Jumlah Peserta Seharusnya :Orang

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir :Orang

Jumlah Peserta Yang Hadir :Orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata

Pelajaran*)di ruang Ujian

dengan disaksikan oleh para peserta ,yang berisi Lembar Soal

sebanyak..eksemplar,LJUS

sebanyak lembar,Blanko Berita Acara sebanyak

lembar,dan Blanko Daftar Hadir sebanyak..lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah **)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1.Tanda Tangan: 1.Tanda Tangan:

2.Nama : 2.Nama :

3.NIP : 3.NIP :

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
**)Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1)Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
2)Ketidak sesuain jumlah siswa yang tidak hadir (alasan ketidak hadiran)
3)Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian,dan lain-lain

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl.Trans Sulawesi Desa Lemo bajo Kec Wawolesea Kab.Konut Kode Pos 93352

Provinsi :
Kode :.
Kabupaten :
...............................Kode :
Sekolah/Madrasah :
Kode:.
Mata Pelajaran :
Ruang Ujian :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Nomor Peserta Ujian Nama Peserta Tanda Tangan Peserta

Urut Sekolah (Isi dengan Huruf Cetak)

1 1.
2.
2
3.
3
4.
4
5.
5
6.
6
7.
7
8.
8
9.
9
10.
10
11.
11
12.
12

13. 13.

14. 14.

15. 15..

16. 16.

17. 17.

Jumlah Peserta Yang seharusnya Hadir :

Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir :
..Orang
Jumlah Peserta Hadir :
..Orang

Pengawas I, Pengawas II,

NIP: NIP: