DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH (US) SD

TAHUN AJARAN 2020/2021

KOTA/KABUPATEN : ……………………………….……………… KODE : ……………..

SD/MI : …………………………………….………… KODE : ……………..
RUANG : ……... MATA UJIAN : ………………
HARI : ……… TANGGAL : ……………… JAM : ……………..

Nama Peserta
No Nomor Peserta Ujian (7 Kolom) Tanda Tangan Peserta
(dengan huruf kapital)
Tulis dengan Lengkap
1. - - 1.
2. - - 2.
3. - - 3.
4. - - 4.
5. - - 5.
6. - - 6.
7. - - 7.
8. - - 8.
9. - - 9.
10. - - 10.
11. - - 11.
12. - - 12.
13. - - 13.
14. - - 14.

Keterangan : Dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Sekolah dan korwil

Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJUS-nya tidak perlu dikirimkan;
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap;
3. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………… orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………. orang
Jumlah peserta yang hadir : ………………………. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP. NIP.