UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)

TINGKAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Provinsi : 20 – Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : 09 – Bombana
Nama Sekolah :
Ruang : __________________________
Mata Pelajaran : __________________________
Pelaksanaan : ........... Maret 2021

Nomor Nama Peserta

Tanda Tangan
Urut Peserta Tulis dengan huruf cetak *)
1. - - - 1.
2. - - - 2.
3. - - - 3.
4. - - - 4.
5. - - - 5.
6. - - - 6.
7. - - - 7.
8. - - - 8.
9. - - - 9.
10. - - - 10.
11. - - - 11.
12. - - - 12.
13. - - - 13.
14. - - - 14.
15. - - - 15.
16. - - - 16.
17. - - - 17.
18. - - - 18.
19. - - - 19.
20. - - - 20.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ………………………………… orang

Jumlah peserta yang hadir : ………………………………… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………………… orang

*) Daftar hadir ditulis oleh Pengawas

Pengawas I Pengawas II

Nama : ………………………… Nama : ……………………

NIP : NIP :
 BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ……………………….………… tanggal ……………………………………………

bulan ………………………………………….… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu.

a. Telah diselenggarakan Ujian Satuan Pendidikan (USP) Tahun Pelajaran 2020/2021 dari pukul
……………..….. sampai dengan pukul …………………. WITA

Pada Sekolah : ……………………………………………….................

Ruang
Jumlah Peserta Seharusnya
Jumlah Peserta Yang hadir
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir
: ……………………………………………….................
: ……………………..orang
: ……………………..orang
: ……………………..orang, yaitu nomor ………………
…………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Soal Ujian Satuan Pendidikan (USP) Tahun Pelajaran 2020/2021, Mata
pelajaran ………………………………… dengan kode ……… di ruang ujian dengan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal ……………. eksemplar, Lembar
Jawaban sebanyak ……………. Eksemplar, Blanko Berita Acara sebanyak ...........................
Eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………. Eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Berkas Ujian Satuan Pendidikan (USP) Tahun Pelajaran 2020/2021
tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan (USP) Tahun Pelajaran 2020/2021 *)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………… 2. Nama : ……………………
3. NIP : ………………………… 3. NIP : ……………………

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain