BERITA ACARA PELAKSANAAN

ASESMEN MADRASAH (AM) JENJANG MI

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2023

1. Telah diselenggarakan Asesmen Madrasah dari pukul …….…… sampai dengan pukul ………
Pada Madrasah : MIN 6 NGANJUK
Ruang : …………………………………………
Mata Pelajaran : …………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..
Nama Peserta yang tidak Hadir *) :
………………….
……………......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Catatan selama pelaksanaan Ujian **)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara:

Pengawas 1 Pengawas 2

( ) ( )
NIP : NIP.

Kepala Madrasah

Binti Munafi’ah, M.Pd.I

NIP. 196307061998032001

*) Diisi Nama peserta yang tidak hadir.

**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
2. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UAMBD MI TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Kecamatan : ………………………………………..
Nama Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

No. Nama Peserta

Nomor Peserta Ujian
Urt ( Isi dengan Huruf Balok )
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Madrasah, Guru Mata Pelajaran.

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas

NIP……………………………….
.