PERCASI PERSATUAN CATUR SELURUH INDONESIA

PROVINSI JAWA TIMUR

Anggota F.I.D.E JL. Ketintang Barat Indah 64, Surabaya
Contact Person: 085336650444
Email:pengprov.percasijatim@gmail.com

Nomor : 487/PERCASI-JTM/VIII/2022 Surabaya, 22 Agustus

2022 Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Wali Kelas IV.C
MIN 3 NGANJUK
Di Tempat

Dengan Hormat dan Salam Olahraga,

Sehubungan dengan pelaksanaan Kejuaraan Provinsi (KEJURPROV) Catur Ke-54 Tahun

2022, maka kami mohon diberikan izin/disepensasi kepada Siswa Bapak/Ibu yakni :

Nama : MUHAMMAD RAFAN FAHRI

NIS/NISN : 3127923491
Kelas : IV.C

Adapun kegiatan tersebut akan diadakan pada:

Hari : Jumat – Minggu

Tanggal : 2 s/d 4 September
2022
Tempat : di GOR JOYO BOYO Kota Kediri

Demikian surat permohonan kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan banyak terimakasih.

Hormat kami,
Pengurus Provinsi PERCASI Jawa Timur
Masa Bakti 2019-2023

Tondo Samiadi, S.Pd, M MPd. WN. PN.

Ketua Umum

Tembusan :
1. Arsip.