BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) TAHUN AJARAN

2021/2022

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun

2022

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul
……………
Pada Sekolah : SMA Miftahul Huda
Ruang : ……………………………………..……...............
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor :
…………………………………………. .................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.........................................................

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………… *) dengan
nomor kode ……………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban
sebanyak ……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara …………..eksemplar, dan
Blanko Daftar Hadir sebanyak ………… .eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENILAIAN AKHIR SEMESTER (PAS) TAHUN AJARAN 2021/2022

Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Seklah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Program Studi : ……………………………………….. (diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-
masing peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggara / Pengawas Penilaian Akhir Semester (PAS) Tahun Pelajaran

2021/20212 untuk sekolah SMA Miftahul Huda , Dengan penuh rasa tanggungjawab

menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan

penyimpanan dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena

sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah

disampaikan oleh Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar

pernyataan ini.

Cianjur , Desember 2021

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SMA Miftahul Huda,

Samsul Maarif. M.Pd -----------------------------------------

NIP.