BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN TRYOUT TAHUN PELAJARAN 2020/2021

a. Telah diselenggarakan Ujian TRYOUT dari pukul ......................... sampai dengan pukul ...............................
Pada sekolah :.....................................................................................
Ruang :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya :....................................... Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir :....................................... Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir :....................................... Orang
b. Telah dibuka sampul Ujian TRYOUT untuk Mata Pelajaran ............................................*) dengan
Nomor kode .........................**) diruang Ujian TRYOUT dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal sebanyak .......... eksemplar, Lembar Jawaban Sebanyak ............. lembar, Lembar Blanko
Berita acara sebanyak .......... lembar, dan Blanko daftar hadir sebanyak ............ lembar.
Sebelum dibuka sampul Ujian TRYOUT tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian TRYOUT .***)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara.

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :

Keterangan :

*) Diisi Dengan Mata Pelajaran yang diujikan pada waktu ini

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh oleh peserta ujian, dan lain-lain
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN TRYOUT TAHU PELAJARAN 2020/2021

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kode :

Kabupaten/Kota : Konawe Kode :

Sekolah/Madrasah : SDN 1 Toronipa Kode :

Mata Pelajaran :

Ruang Ujian :

Tanda
Nomor Peserta Ujian TRYOUT (9 Kolom) Paket Nama Peserta
No. Tangan
Tulis dengan lengkap Soal (isi denngan huruf cetak)
Urut Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.

Ket. Dibuat rangkap 3. Masing-masing untuk Sekolah, Dinas Kab./Kota, dan Dinas Provinsi

Petunjuk : 1. Peserta yang Tidak Hadir, LJUN nya tidak perlu dikirimkan
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor Dan Nama Peserta dengan lengkap
3. pengawas ruang menyilang nama peserta yang tidak hadir

Jumlah Peserta yang seharusnya hadir :.............................. Orang

Jumlah Peserta Yang tidak Hadir :.............................. Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ............................. Orang

Pengawas I. Pengawas II.

..................................... ......................................
NIP. NIP.