DAFTAR HADIR

PESERTA UASBN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Provinsi : Jawa Barat Kode : …. Nomor Ruang : ...............................

Kabupaten : Tasikmalaya Kode : …. Hari/Tanggal : ...............................
Sekolah : SDN 3 Ciawi Kode : …. Jam ke/Waktu : ...............................
Mata Pelajaran:...............................

Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

No Peserta
1 2 3
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
Jumlah Peserta yang harus hadir : …….. Orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : …….. Orang
Jumlah Peserta yang hadir : …….. Orang

Pengawas I Pengawas II

NIP NIP

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UASBN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………tanggal ……………..bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh dua.
a. Telah dilaksanakan TRY OUT (TO) dari pukul ………… sampai dengan pukul………..
Pada Sekolah Dasar Negeri …………………………………...
Kode Sekolah :
Ruang :
Jumlah Peserta seharusnya : orang
Jumlah Peserta tidak hadir : ……orang, yakni nomor:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....................................
 Jumlah Peserta yang hadir : ……..orang, yakni nomor:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Telah dibuka sampul TRY OUT (TO) untuk Mata Pelajaran ………………… dengan
nomor kode …………… diruang TRY OUT (TO) dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak …… eksemplar. Telah dibuka pula lembar jawaban TRY
OUT (TO) (LJ TRY OUT (TO) pada SD/MI) yang berisi, Blangko Berita Acara ….. lembar,
Blangko Daftar Hadir sebanyak …….. lembar dan LJ TRY OUT (TO) (LJ TRY OUT (TO)
pada SD/MI) sebanyak ………. lembar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan TRY OUT (TO) pada SD/MI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : ………………….. 2. Tanda tangan : …………………..
Nama : ………………….. Nama : …………………..
NIP : ………………….. NIP : …………………..

LEMBAR JAWABAN
Skor
TRY OUT (TO) UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No. Peserta : ……………………………. Nama Sekolah : …………………………….

Nama Peserta : ……………………………. Hari : …………………………….
Mata Pelajaran : ……………………………. Tanggal : …………………………….

1 A B C D 11 A B C D 21 A B C D 31 A B C D

2 A B C D 12 A B C D 22 A B C D 32 A B C D

3 A B C D 13 A B C D 23 A B C D 33 A B C D

4 A B C D 14 A B C D 24 A B C D 34 A B C D

5 A B C D 15 A B C D 25 A B C D 35 A B C D
 6 A B C D 16 A B C D 26 A B C D 36 A B C D

7 A B C D 17 A B C D 27 A B C D 37 A B C D

8 A B C D 18 A B C D 28 A B C D 38 A B C D

9 A B C D 19 A B C D 29 A B C D 39 A B C D

10 A B C D 20 A B C D 30 A B C D 40 A B C D

Isilah jawaban soal uraian dengan tepat dilembar jawaban ini!

Boleh menggunakan lembar depan dan belakang!

DAFTAR NILAI
PESERTA UASBN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Propinsi : Jawa Barat Kode : …… No. Ruangan : ...........................

Kabupaten : Tasikmalaya Kode : …… Hari/Tanggal : ...........................
Sekolah : SDN 3 Ciawi Kode : …… Mata Pelajaran : ...........................

Nomor Peserta Nama Peserta Penguji Penguji Nilai

No 1 2 Akhir
1 2 3
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1. Jumlah Peserta Seharusnya :..................Orang 2. Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir ...................Orang
3. Jumlah Peseta Yang Hadir : .................Orang

Pengawas I Pengawas II

.................................................. ..................................................
NIP. NIP.
*) Keterangan : Daftar Nilai dibuat rangkap 2 masing-masing 1 lembar untuk sekolah 1 lembar untuk Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Tasikmaya.

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UASBN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini ....................................tanggal.....................................bulan ..................................tahun dua ribu dua pulu dua
a.Telah dilaksanakan TRY OUT (TO) SD dari pukul ....................................sampai dengan pukul ...................................

Pada Sekolah : ....................................................................................................................

Kode Sekolah : ....................................................................................................................
Ruang : ....................................................................................................................
Jumlah Peserta seharusnya : ....................................................................................................................
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Jumlah Peserta yang hadir ................................
b. Telah dibuka sampul TRY OUT (TO) SD untuk Mata Pelajaran .....................................................nomor
kode .........................
 Di ruang TRY OUT (TO) SD dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal
sebanyak...................eksemplar. Telah dibuka pula lembar jawaban TRY OUT (TO) SD ,
berisi .........................lembar. Sebelum dibuka sampaul dalam keadaan baik.
c.Catatan Sekama pelaksanaan TRY OUT (TO)
SD ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Nama :.................................................... Nama : ......................................................

NIP :.................................................... NIP : ......................................................
Tanda Tangan :................................................... Tanda Tangan :...................................................

*) Keterangan : Berita Acara dibuat rangkap 2 masing-masing 1 lembar untuk sekolah 1 lembar untuk Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tasikmaya

ADMINISTRASI TRY OUT

UJIAN SEKOLAH
BERITA ACARA, DAFTAR HADIR, LEMBAR JAWABAN TRY OUT (TO)
JENJANG SEKOLAH DASAR
 SEKOLAH DASAR NEGERI 4 CIAWI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN PELAJARAN 2021/20