PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
U[TD PENDIDIKAN TK, SD, PLS KECAMATAN CIAWI
Jln. KH. Moch. Bagowi No. 3 Ciawi Tasikmalaya

Nomor : 084/UPTSP.CW/XI/2011 Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) lembar Bapak/ Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Permohonan Dispensasi di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DODI. S.Pd

NIP : 19660610 198610 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD TK, SD, PLS Kecamatan Ciawi

Dengan ini Mohon untuk memberikan izin kepada nama-nama yang tercantum
dibawah ini:

No Nama Unit Kerja Cabor

1
2
3
4

Untuk mengikuti kegiatan POR DISDIK Se-Wilayah Utara. Adapun waktunya akan
dilaksanakan pada :

Hari : jum’at/Sabtu
Tanggal : 11-12 November 2011
Waktu : Pk. 07.30 WIB s.d selesai
Tempat : Kecamatan Ciawi

Demikian Permohonan Dispensasi ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami

haturkan terima kasih

Ciawi, 09 November 2011

Kepala UPTD Pendidikan TK,SD,PLS Kec. Ciawi

DODI. S.Pd
NIP. 19660610 198610 1 003
 LULUS / TIDAK LULUS

Dalam menempuh Ujian Nasional untuk TAHUN PELAJARAN 2010/1011 yang diselenggarakan
mulai tanggal 10 sampai 12 Mei 2011.

Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciawi, 20 Juni 2011

Panitia Pelaksanaan UN dan US
Kepala SDN 3 Ciawi

ANAH NURHASANAH, S.Pd

NIP. 19590309 1979 12 2 002