SURAT PERYATAAN TUGAS MENGAJAR

Nomor :.................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. Suliono M.Pd
NIP : 19590201 197907 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Kepala SDN Sempalwadak
Dengan ini menyatakan :
Nama : Sri Dwi Mujiwati S.Pd
NIP : 19610925 198201 2 012
Pangkat/Golongan : Penata / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Adalah guru di SDN Sempalwadak yang berhak mengikuti Sertifikasi Guru tahun 2010 dengan
pernyataan sebagai berikut :
1. Memiliki beban tugas mengajar 27 jam
2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah
sah (tidak ada pemalsuan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai aturan yang
berlaku.
Malang, 01 Juli 2010
Pengawas Sekolah, KEPALA SEKOLAH

AHMAD CHUSJAIRI, S.H, S.Pd Drs. SULIONO, M.Pd

NIP 19611102 198010 1 002 NIP 19590201 197907 1 002

Mengetahui,
KEPALA UPTD TK SD DAN PLS
KECAMATAN BULULAWANG

Drs. H. BUDI HERNOWO, M.Pd

NIP 19570401 197803 1 009