SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAJA SUHARTO UMAR, S.Pd.SD
NIP : 19610228 198606 1 002
NUPTK : 4555 739543200002
NRG : 11027100113
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Kumbik, 28 Februari 1961
Pendidikan/Jurusan : S1 / PGSD
Bidang Studi Yang Diajarkan : Pendidikan Kewarganegaraan
Unit Kerja : SDN 001 Tanjung Kumbik
Alamat : Jln. Syaufie Yasin No. 44 Tanjung Kumbik
Jumlah Jam Tatap Muka : 6 jam
Jumlah Jam Tambahan : 18 jam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai dengan yang ada pada Dapodik;
2. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data dimaksud;
3. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa data tersebut tidak benar/palsu, maka saya
bersedia untuk dibatalkan sebagai penerimaan tunjangan profesi guru dan sanggup
untuk mengembalikan tunjangan profesi guru yang telah saya terima serta bersedia
dikenakan sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Kumbik, 14 Maret 2017

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT DIKPORA
Kecamatan Pulau Tiga
Matrai
6000

MUHAMAD ZAUWALI RAJA SUHARTO UMAR, S.Pd.SD

Penata TK. I Pembina
NIP. 197501042006041015 NIP. 196102281986061002
 BERITA ACARA
PANGGANTI JAM TATAP MUKA PROSES BELAJAR MENGAJAR

Pada hari ini .. tanggal bulan tahun dua ribu lima belas, pukul
WIB Sampai dengan pukul . WIB, bertempat di Sekolah , kecamatan
. Kabupaten Natuna Propinsi Kepulauan Riau, telah dilaksanakan Proses Belajar
Mengajar dengan uraian sebagai berikut:
Mata Pelajaran :
Materi :

Kelas :
Nama Guru Mata Pelajaran :
NIP :
Jumlah Siswa : Hadir .. Tidak Hadir ..
(absen terlampir)

Proses belajar mengajar ini dilaksanakan sebagai pengganti jam tatap muka yang ditinggalkan
pada hari . Tanggal .. bulan . Tahun dua ribu lima belas dengan
alasan .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat berita acara,

Mengetahui : Guru Mata Pelajaran,

(Atasan Lansung)

. .
NIP. .. NIP. ..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMARHENI, S.Pd.I
NIP : 19660105 200701 2 021
NUPTK : 7437 7446 4730 0042
NRG : 130271661056
Tempat/Tanggal Lahir : Midai, 05 Januari 1966
Pendidikan/Jurusan : S1 / PAI
Bidang Studi Yang Diajarkan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 001 Tanjung Kumbik
Alamat : Jln. Syaufie Yasin No. 44 Tanjung Kumbik
Jumlah Jam Tatap Muka : 24 jam
Jumlah Jam Tambahan : - jam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai dengan yang ada pada Dapodik;
2. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data dimaksud;
3. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa data tersebut tidak benar/palsu, maka saya
bersedia untuk dibatalkan sebagai penerimaan tunjangan profesi guru dan sanggup
untuk mengembalikan tunjangan profesi guru yang telah saya terima serta bersedia
dikenakan sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Kumbik, 14 Maret 2017

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Sekolah SDN 001 Tanjung Kumbik
Kecamatan Pulau Tiga
Matrai
6000

RAJA SUHARTO UMAR, S.Pd.SD ASMARHENI, S.Pd.I

NIP. 196102281986061002 NIP. 196601052007012021
 BERITA ACARA
PANGGANTI JAM TATAP MUKA PROSES BELAJAR MENGAJAR

Pada hari ini .. tanggal bulan tahun dua ribu lima belas, pukul
WIB Sampai dengan pukul . WIB, bertempat di Sekolah , kecamatan
. Kabupaten Natuna Propinsi Kepulauan Riau, telah dilaksanakan Proses Belajar
Mengajar dengan uraian sebagai berikut:
Mata Pelajaran :
Materi :

Kelas :
Nama Guru Mata Pelajaran :
NIP :
Jumlah Siswa : Hadir .. Tidak Hadir ..
(absen terlampir)

Proses belajar mengajar ini dilaksanakan sebagai pengganti jam tatap muka yang ditinggalkan
pada hari . Tanggal .. bulan . Tahun dua ribu lima belas dengan
alasan .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat berita acara,

Mengetahui : Guru Mata Pelajaran

(Atasan Lansung)

. .
NIP. .. NIP. ..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERAWATI, S.Pd.SD
NIP : 19731225 200604 2 016
NUPTK : 9557 7516 5330 0043
NRG : 150261197008
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Kumbik, 25 Desember 1973
Pendidikan/Jurusan : S1 / PGSD
Bidang Studi Yang Diajarkan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 001 Tanjung Kumbik
Alamat : Jln. Syaufie Yasin No. 44 Tanjung Kumbik
Jumlah Jam Tatap Muka : 24 jam
Jumlah Jam Tambahan : - jam

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai dengan yang ada pada Dapodik;
2. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data dimaksud;
3. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa data tersebut tidak benar/palsu, maka saya
bersedia untuk dibatalkan sebagai penerimaan tunjangan profesi guru dan sanggup
untuk mengembalikan tunjangan profesi guru yang telah saya terima serta bersedia
dikenakan sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Kumbik, 30 September 2017

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Sekolah SDN 001 Tanjung Kumbik
Kecamatan Pulau Tiga
Matrai
6000

BAHRUM.A.Ma.Pd HERAWATI, S.Pd.SD

NIP. 196402041986091001 NIP. 197312252006042016