SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENGEMBALIKAN DANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YANTI, S.PdI
NUPTK : 6936 7546 5730 0002
Jabatan : Guru Bidang Studi PAI
Alamat : Kel. Ranoeya Kec. Wawotobi Kab. Konawe
Dengan ini Menyatakan sanggup mempertanggung jawabkan
Dana Tunjangan Profesi Guru yang di berikan kepada saya yang
bersumber dari Dana APBN DIPA Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Konawe Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran
2016
Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen saya tidak
sesuai dengan persyaratan atau pedoman penerimaan Tunjangan
Profesi Guru tersebut, Maka saya menyatakan sanggup dan
bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku dan mengembalikan
ke Kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Unaaha, November
2016
Yang Membuat
Pernyataan,
YANTI, S.PdI
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
UPTD DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN WAWOTOBI
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 RANOEYA
Alamat : Jln. Poros Kendari Kolaka No. 4
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : 420 / /SD/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ST. NURWATI
NIP : 19621125 198310 2 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SD Negeri 1 Ranoeya
Alamat Sekolah : Kel. Ranoeya Kec. Wawotobi Kab. Konawe
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
(1). Guru SDN 1 Ranoeya Atas Nama YANTI, S.Pdi. NUPTK. 6936754657300002
Lahir di Puosu pada tanggal 04 Juni 1976 aktif melaksanakan Tugas
sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI).
(2). Guru yang namanya tercantum pada nomor (1) di atas pada tahun
Pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja
sebanyak 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri
dari :
(a). Tugas utama sebagai Guru Pendidikan Agama Islam, mengajar : 24
(Dua Puluh Empat) Jam JTM, dan
(b). Tugas tambahan : ............... JTM.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Ranoeya, Juni 2016
Mengetahui : Kepala Sekolah SDN 1
Pengawas PAI Ranoeya
ABD. GAUS, S. PdI
NIP. 195608141982031004 ST. NURWATI
NIP. 196211251983102001
KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR BUPATI KONAWE
Jln. Inolobunggadue II No. 603 Telp. (0408) 21109
UNAAHA
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
NOMOR : Kd.24.03/4/PP.00.1/ /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Drs. H. TAMRIN, M.Si
NIP : 19580116 199101 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Konawe
Menerangkan Bahwa :
(a) Guru SD Negeri 1Ranoeya, atas nama : YANTI, S.Pdi. NUPTK. 6936-7546-5730-0002
Lahir di Puosu pada Tanggal 04 Juni 1976, aktif melaksanakan tugas sebagai guru
Profesional.
(b) Dalam melaksanakan tugasnya guru yang namanya tercantum pada huruf (a) diatas pada
tahun pelajaran 2015/2016 telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, oleh karena itu
berhak menerima Tunjangan Profesi dari Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan dalam pengambilan dana bantuan Tunjangan Profesi Tahun 2014 yang diberikan
oleh Kementerian Agama.
Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara maka saya
bertanggung jawab mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi dengan
ketentuan yang berlaku.
Unaaha, 2015
Kepala,
Dr. H. TAMRIN, M.Si
NIP. 19580116 199101 1 001
