KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Kampus Lidah Wetan, Jl. Lidah Wetan, Surabaya 60213
Telepon : +6231 - 99421834, 99421835, Faksimil : +6231 – 99424002
Laman : http://unesa.ac.id

`
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU TAHUN 2021/2022
JALUR SPMB RPL UNESA PROGRAM SARJANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Surabaya:

Nama : MAHFUD
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3527080107850501
Tempat/tanggal lahir : Sampang, 6 Pebruari 1986
Sekolah Asal : SMA Negeri I Sampang
Jurusan Asal : Pendidikan Sejarah
Prodi/Jur/Fak Sekarang : Pendidikan Sejarah/Fakultas Ilmu Sosial dan Hukum
No. Induk Mahasiswa : 054284009
Email : maud.khan@gmail.com
Nama Ibu Kandung : Hasanah
Nama Ayah Kandung : Umar Faruk
Nama Wali : -
Pekerjaan Ibu Kandung : Tani
Pekerjaan Ayah Kandung: Tani
Pekerjaan Wali : -

Alamat Ibu Kandung : Dusun Paksen

RT 01 RW 01 Desa K a r a n g a n y a r
Kecamatan Tambelangan Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur Kode Pos 69253
Nomor Telepon/HP -
Alamat Ayah Kandung : Dusun Paksen
RT 01 RW 01 Desa K a r a n g a n y a r
Kecamatan Tambelangan Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur Kode Pos 69253
Nomor Telepon/HP -
Alamat Wali : -
Alamat di Surabaya : -

Dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan :

1. Bersedia mentaati semua norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Universitas
Negeri Surabaya, antara lain : melaksanakan registrasi/daftar ulang setiap semester, melunasi
Uang Kuliah Tunggal (UKT), Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI), tidak mengajukan
penurunan UKT/SPI;

Page 1 of 2
2. Bersedia menjaga citra, nama baik pribadi dan almamater di dalam maupun di luar kampus, antara
lain tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, memperdagangkan minuman keras dan
obat-obatan terlarang (NAPZA) dan bersedia sewaktu-waktu untuk melakukan tes urine/darah bila
diperlukan serta tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua atau orang lain
kapanpun dan dimanapun;
3. Bersedia menjaga kewibawaan dan menjunjung tinggi martabat, kehormatan serta berupaya
dengan sungguh-sungguh mewujudkan visi dan misi Universitas Negeri Surabaya;
4. Bersedia tidak mengikuti/terlibat dalam organisasi yang terlarang/dilarang Pemerintah;
5. Bersedia tidak menarik kembali seluruh biaya yang telah saya setorkan apabila dikemudian saya
mengundurkan diri;
6. Bersedia menerima sanksi digugurkan/dikeluarkan dari Universitas Negeri Surabaya apabila di
kemudian hari diketahui terdapat pemalsuan data/keadaan yang tidak sesuai dengan sebenarnya;
7. Bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau akademik apabila saya mengingkari atau tidak
mentaati surat pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak lain.

Surabaya, 13 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

MAHFUD