Program Beasiswa SEMEN GRESIK PEDULI PENDIDIKAN Tingkat Sarjana (S1) Dalam Negeri Informasi Umum

Program Beasiswa Semen Gresik Gelar Sarjana (S1) Dalam Negeri Bidang Studi Sains dan Non - Sains Semen Gresik Peduli; menyediakan program beasiswa bagi anak muda Indonesia yang tidak mampu secara ekonomi namun menunjukkan prestasi akademis yang cemerlang, professional,memilki kepribadian yang terpuji dan jiwa kepemimpinan yang tinggi untuk menempuh pendidikan sarjana khususnya yang mengambil jurusan dalam salah satu bidang studi, yaitu: Teknik Pertambangan, Geologi, Teknik Metalurgi, Teknik Sipil, Teknik Elektro, Teknik Mesin, Teknik Kimia, Teknik Lingkungan, Kimia Murni, Dan Semua Bidang Studi Pada Fakultas Ekonomi di universitas universitas yang direkomendasikan oleh Semen Gresik. SYARAT SYARAT PEMBERIAN BEASISWA Informasi yang dimuat dalam dokumen ini ditujukan untuk Program Beasiswa Gelar Sarjana (S1) Dalam Negeri hanya untuk para siswa yang berasal dari angkatan tahun ajaran 2009 / 2010 sampai dengan angkatan tahun ajaran 2010 /2011. I. Persyaratan Dasar Pendaftar harus memenuhi SELURUH persyaratan berikut ini : a. WNI yang ditunjukan dengan bukti KTP atau Kartu Keluarga. b. Berasal dari keluarga yang tidak mampu secara ekonomi (berdasarkan surat keterangan tidak mampu dari instansi resmi dan rekening tagihan listrik 3 bulan terakhir) c. Memiliki nilai akademik rata-rata 7.00 selama masa SMA (semester satu s/d semester enam) bagi mahasiswa yang berasal dari angkatan tahun 2010/2011 atau IP minimal 3.00 di setiap semester bagi mahasiswa yang berasal dari angkatan tahun ajaran 2008 / 2009 s/d 2009/2010. d. Pada saat pengajuan lamaran beasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari organisasi / institusi manapaun. e. Terdaftar sebagai mahasiswa pada salah satu universitas negeri yang direkomendasikan.

II. Kondisi Pemberian Beasiswa a. Beasiswa SG sebesar Rp. 5.500.000,- (lima juta lima ratus ribu rupiah) yang diberikan mencakup hal-hal sebagai berikut : (i) Biaya pendidikan, sesuai dengan yang ditentukan oleh universitas dimana pendaftar telah diterima. (ii) Uang saku, untuk mendukung biaya hidup selama masa kuliah (iii) Tunjangan buku, untuk membeli buku teks yang dibutuhkan selama kuliah (iv) Tunjangan internet, agar siswa dapat memperoleh akses internet untuk keperluan pendidikan. (v) Tunjangan penelitian, untuk mendanai penelitian yang dilakukan pada masa akhir kuliah. b. Beasiswa hanya diberikan untuk pendidikan dalam kelas regular. c. Penerima beasiswa tidak boleh bekerja sebagai pegawai tetap selama masa studi d. Beasiswa tidak akan diberikan kepada calon penerima beasiswa yang sedang menerima beasiswa lainnya.

III. Pembayaran Dana Beasiswa

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

a. Biaya pendidikan akan dibayarkan secara langsung kepada penerima beasiswa dengan mekanisme penggantian dana yang telah dibayarkan terlebih dulu kepada universitas oleh penerima beasiswa. b. Dana pendidikan yang diberikan sebesar Rp. 5.500.000,- (lima juta lima ratus ribu rupiah) dan dibayarkan apabila siswa telah memenuhi kewajiban dan tanggung jawab akademis dan non akademis secara memuaskan pada trimester sebelumnya dan akan di transfer ke rekening masing-masing mahasiswa dengan menunjukkan rekening kepada Semen Gresik. IV. Masa Pemberian Beasiswa a. Periode beasiswa diberikan tergantung dengan angkatan tahun ajaran mahasiswa yang bersangkutan (keterangan lebih lanjut akan dijelaskan di dalam kontrak beasiswa). Beasiswa tidak dapat diperpanjang. b. Apabila penerima beasiswa tidak dapat menyelesaikan pendidikannya dalam kurun waktu yang ditetapkan, ia tetap berhak untuk melanjutkan pendidikan. Namun demikian, Semen Gresik tidak berkewajiban memberikan bantuan pendanaan lebih lanjut atau bantuan lainnya. c. Keberlanjutan pemberian beasiswa bergantung pada kemampuan penerima beasiswa untuk mencapai prestasi akademis dan kemajuan non akademis yang memuaskan. V. Cuti dari Sekolah a. Penerima beasiswa tidak berhak untuk menghentikan kegiatan pendidikan kecuali untuk liburan sekolah yang telah dijadwalkan. b. Apabila karena suatu keadaan yang luar biasa, penerima beasiswa terpaksa mempergunakan hak cuti dari universitas selainuntuk alasan-alasan diatas, mereka harus memperoleh persetujuan tertulis resmi dari universitas dan Semen Gresik Peduli Pendidikan. VI. Ikatan Kerja Semen Gresik tidak mewajibkan penerima beasiswa untuk bekerja bagi Semen Gresik atau para pihak yang terafiliasi dengannnya atau organisasi pendukungnya, dan tidak memilki kewajiban apapun untuk memperkerjakan atau mencarikan pekerjaan untuk penerima beasiswa. VII. Sanksi-Sanksi 1. Semen Gresik akan mengenakan sanksi untuk setiap pelanggaran terhadap syarat-syarat pemberian beasiswa, termasuk namun tidak terbatas pada pencapaian prestasi akademis dan partisipasi dalam kegiatan kegiatan wajib. Sanksi dapat berbentuk penghentian sementara pemberian dana beasiswa, diperpendeknya masa pemberian beasiswa atau pengakhiran pemberian dana beasiswa. 2. Sekiranya penerima beasiswa memutuskan untuk mengundurkan diri dari program beasiswa, dana yang telah dikeluarkan oleh Semen Gresik selama pelaksanaan program beasiswa tersebut harus dilunasi oleh penerima beasiswa. VIII. Pengakhiran Beasiswa a. Program beasiswa akan berakhir apabila seorang penerima beasiswa tidak lagi terdaftar sebagai mahasiswa : Pada saat universitas menerbitkan transkrip yang menunjukkan bahwa siswa telah menyelesaikan pendidikannya; atau Pada saaat penerima beasiswa terpaksa mengundurkan diri atau tidak dapat melanjutkan pendidikannya karena penyakit yang dideritanya atau karena alas an lain. b. Beasiswa akan segera diakhiri, apabila : Penerima beasiswa tidak dapat memenuhi kewajiban-kewajibannya, atau gagal untuk mencapai prestasi akademis yang dipersyaratkan. Penerima beasiswa terbukti telah memalsukan informasi yang dimuat dalam formulir pendaftarannya atau dalam dokumen yang terlampir, atau, Penerima beasiswa telah dikeluarkan dari program studinya atau dikeluarkan dari universitas apapun alasannya; atau, Penerima beasiswa terlibat dalam kegiatan illegal, misalnya penyalahgunaan dan pengedaran obat-obatan terlarang atau bentuk kegiatan kriminal lainnya. IX. Tugas dan Kewajiban Lainnya a. Penerima beasiswa harus bersedia untuk mematuhi aturan-aturan dan peraturan-peraturan yang diberlakukan oleh Semen Gresik serta yang diberlakukan oleh universitas.

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

b.

c. d.

Penerima beasiswa harus berpartisipasi secara aktif dalam program pengembangan kepribadian yang dirancang oleh Semen Gresik, seperti : i. Kegiatan sosial, yang akan diselenggarakan dan dijalankan bersama dengan para penerima beasiswa lainnya dalam daerah yang bersangkutan. ii. Program orientasi, yang akan membantu penerima beasiswa untuk lebih memahami visi dan misi Semen Gresik. Selama masa pendidikan, penerima beasiswa diwajibkan tetap melakukan korespondensi secara regular dengan Semen Gresik untuk melaporkan kemajuan yang telah dicapainya di bidang akademis dan non akademis. Setelah menyelesaikan pendidikannya, penerima beasiswa diharapkan untuk bergabung dengan ikatan alumni Beasiswa Semen Gresik dan berpartisipasi dalam program-program dan kegiatan-kegiatannya.

X. Prosedur Umum Formulir pendaftaran dapat diperoleh di Universitas atau melalui situs web Semen Gresik (www.semengresik.com) atau melalui email ke hery.kurniawan@sg2.sggrp.com Para pendaftar yang telah memenuhi syarat harus melengkapi dan mengembalikan formulir pendaftaran berikut dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan ke Semen Gresik selambat-lambatnya pada tanggal 28 Februari 2010 di alamat : Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan PT Semen Gresik (Persero) Tbk Bagian Program Kemitraan & Bina Lingkungan Desa Sumberarum Kecamatan Kerek Kabupaten Tuban - 62356 Telp : 0356 325001-3 ext 7592 / 081 23034243

Batas Waktu Formulir Aplikasi Beserta Semua Dokumen Pendukung Diterima Oleh Semen Gresik Peduli Pendidikan Senin, 1 Maret 2010 Pengumpulan data aplikasi Proses seleksi Rabu, 3 Maret 2010 Seleksi tahap I oleh Semen Gresik Administrasi Jumat, 5 Maret 2010 Wawancara via telepon Senin, 8 Maret 2010 Peninjauan akhir data terhadap calon Pengumuman dan Selasa, 9 Maret 2010 Pengumuman final kepada pemenang beasiswa Semen Gresik 2010 Administrasi Rabu, 10 Maret 2010 Prosesi Pemberian secara simbolis beasiswa Semen Gresik 2010 di Shangrila Sby Jadwal ini dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. XIV. Informasi Tambahan A. Daftar Universitas Rekanan Semen Gresik mendukung kepada para penerima beasiswa yang terdaftar di universitas negeri berikut : Universitas Airlangga Surabaya Institut Sepuluh Nopember Surabaya Universitas Brawijaya Malang Universitas Diponegoro Semarang Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Institut Teknologi Bandung Universitas Padjajaran Bandung Universitas Indonesia Jakarta Universitas Hasanuddin B. Keterangan Lebih Lanjut Untuk keterangan lebih lanjut mengenai program beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan dan prosedur pendaftaran, silahkan kunjungi situs kami www.semengresik.com atau email ke hery.kurniawan@sg2.sggrp.com atau lewat telepon di 0356 325001-3 ext 7592 / 081 23034243

XIII. Jadwal Seleksi Registrasi 28 Februari 2010

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

Keterangan lebih lanjut dan formulir pendaftaran juga dapat diperoleh di masing-masing perguruan tinggi yang ditunjuk.

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 SEMEN GRESIK PEDULI PENDIDIKAN

Formulir pendaftaran ini khusus untuk program beasiswa tingkat S1 (Nasional). Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam formulir pendaftaran beasiswa ini (termasuk kondisi pemberian beasiswa) dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi Kesempatan Yang Setara Sudah merupakan kebijakan SEMEN GRESIK untuk tidak melakukan diskriminasi terhadap suku, warna kulit, agama, dan kebangsaan dalam program beasiswa ini. Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen Umum (Untuk Seluruh Program Beasiswa) Melengkapi dan menandatangani seluruh formulir pendaftaran Pernyataan pribadi (mohon lihat bagian 10 di formulir aplikasi) Foto copy sertifikat penghargaan selama masa SMA / kuliah yang telah di legalisir (bila ada) Foto copy laporan nilai akademik (rapor) SMU yang telah dilegalisir (semester 1 sampai dengan semester 6) atau foto copy laporan akademik dari semester 1 dari universitas bersangkutan. Satu pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto copy kartu keluarga Foto copy KTP/passport yang masih berlaku Menyerahkan dua surat referensi Bukti penghailan orang tua, foto copy rekening listrik dan surat keterangan tidak mampu Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis N/A apabila bagian tersebut tidak sesuai dengan anda. Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Semen Gresik Peduli Pendidikan. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto copy pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti. Semen Gresik Peduli Pendidikan akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya. Anda bisa menggunakan foto copy formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. Kecuali anda mendaftar secara online, Jangan menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui email. Formulir pendaftaran anda harus sudah diterima oleh Semen Gresik Peduli Pendidikan paling lambat pada 28 Februari 2010. Formulir pendaftaran yang telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan.

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

Formulir pendaftaran dapat diperoleh di universitas atau melaui situs web Semen Gresik (www.semengresik.com) atau melalui email ke hery.kurniawan@sg2.sggrp.com, telepon 0356 325001-3 ext 7592 / 081 23034243. Para pendaftar yang telah memenuhi syarat harus melengkapi dan mengembalikan formulir pendaftaran berikut dokumendokumen pendukung yang diperlukan ke Semen Gresik Peduli Pendidikan selambat-lambatnya pada tanggal 28 Februari 2010 di alamat : Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan PT Semen Gresik (Persero) Tbk Bagian Program Kemitraan & Bina Lingkungan Desa Sumberarum Kecamatan Kerek Kabupaten Tuban - 62356 Telp : 0356 325001-3 ext 7592 / 081 23034243

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

SEMEN GRESIK PEDULI

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 SEMEN GRESIK PEDULI PENDIDIKAN 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat / tanggal lahir Alamat surat menyurat Kota: Telepon / fax e-mail Apakah anda Negara Indonesia kode pos: /

Jenis kelamin Alamat tetap

Laki laki perempuan

Kota: Telepon rumah/fax Telepon genggam No. KTP/passport /

kode pos:

warga

Apakah anda penerima beasiswa sampoerna foundation

Ya Tidak Ya tidak

Tanggal kadaluarsa

2. PILIHAN UNIVERSITAS Bidang studi Ekonomi, Program studi ______________________ Sains terapan, program studi __________________ Lainnya __________________________ Universitas Universitas Airlangga Surabaya Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya Universitas Brawijaya Malang Universitas Diponegoro Semarang Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Institut Teknologi Bandung Universitas Padjajaran Bandung Universitas Indonesia Universitas Hasanuddin Lainnya (sebutkan) .. 3. Latar belakang Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan sekolah menengah pertama dan sekolah menengah atas anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir Nama Institusi Lokasi Tanggal Tanggal Gelar / Bidang Studi Nilai Masuk Lulus Diploma Rata-rata kelulusan

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

4. Kegiatan Ekstrakulikuler
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukn.

Nama organisasi

Lokasi

Tanggal masuk

Tanggal keluar

Jabatan

Aktivitas

5. Penghargaan Khusus / Pencapaian

Mohon sertakan informasi apabila anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperluka.

Nama Institusi

Tanggal Penghargaan Diterima

Deskripsi Penghargaan

6. Aktivitas Sosial Dan Pelayanan Masyarakat

Mohon sertakan informasi apabila anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.

Nama / jenis aktivitas sosial

Tahun

Deskripsi kegiatan

7. Kondisi Ekonomi rumah sendiri Saat ini anda tinggal di? dengan orang tua dengan saudara kontrakan / kos lain-lainnya: ________ Tagihan listrik / per bulan Rp. Biaya pengeluaran anda per bulan Kos / per bulan mobil motor Rp. Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga ? Pendapatan anda per bulan (nett)

tidak Rp.

y ya

Rp. lain-lainnya ____________

Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang anda / orang tua miliki

8. Riwayat Keluarga

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

Nama ayah Tanggal lahir Alamat rumah Telp. / HP SMA atau dibawahnya S1 S2 Lainnya _________ Nama institusi pendidikan : Lokasi institusi pendidikan : Hidup meninggal Bekerja tidak Nama perusahaan : Nomor telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. __________ Usia Pendidiakan terakhir (SMU atau dibawahnya, S1, S2)

Nama ibu Tanggal lahir Alamat rumah Telp. / Hp SMA atau dibawahnya S1 S2 Lainnya _________ Nama institusi pendidikan : Lokasi institusi pendidikan : Hidup meninggal Bekerja tidak Nama perusahaan : Nomor telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. __________ Lokasi institusi Pekerjaan terbaru Nama perusahaan

Pendidikan Terakhir

Pendidikan terkahir

Status

Status

Nama saudara

Nama institusi

9. Pernyataan pribadi
Mohon jawab pertanyaan dibawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpiah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1. Mengapa anda berhak menerima beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan ? 2. Jelaskan mengapa pilihan bidang study ini dapat memberikan kontribusi pada karir anda nantinya ? 3. Menurut anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia ? jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilhan karir anda. 4. Deskripsikan apa yang bisa anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana ? 5. Apa rencana anda apabila anda tidak mendapatkan beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan ?

10.

Pertanyaan Esai

Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam bahasa inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendafataran yang telah lengkap diisi.

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

1. What do you think abaout high school education system in Indonesia ?

Pernyataan tertulis : Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendafataran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa. Saya menyetujui bahwa Semen Gresik Peduli Pendidikan dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.

TANGGAL : _____/_______/________

NAMA : _____________________

Tanda Tangan : _______________

PERNYATAAN PRIBADI

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

FORMULIR REFERENSI PROGRAM BEASISWA S-1 SEMEN GRESIK PEDULI PENDIDIKAN

Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa
Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

1. Semen Gresik Peduli Pendidikan mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari dua (2) orang 2. Para pemberi referensi tidak harus keluarga ataupun kerabat dekat. 3. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari : a. Kepala sekolah b. Guru c. Dosen pembimbing 4. Anda sebaiknya memberikan salinan foto copy formulir ini beserta alamat dan amplop. (formulir ini dapat difoto copy atau dicetak). 5. Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Semen Gresik Peduli Pendidikan.

PENTING

Bagian ini hanya boleh diisi oleh Semen Gresik Peduli Pendidikan officer
A. B. Terdaftar sebagai calon penerima beasiswa Nomor registrasi ___________ Ya Tidak

Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi Terimakasih atas kesediaan anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan dibawah ini. Harap kembalikan

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

II. PROGRAM YANG DIMINATI

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN Laki-laki perempuan NO.KTP / PASSPORT TEMPAT / TANGGAL LAHIR TELEPON Rumah : telepon genggam : E-MAIL ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat : Kota : Provinsi : Kode pos : (Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan) : Program beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan S1 Dalam Negeri Universitas Institut Teknologi Bandung Universitas Sumatra Utara Institut Teknologi Sepuluh November Universitas Indonesia Universitas Airlangga Universitas Padjadjaran Universitas Brawijaya Universitas Diponegoro Universitas Hasanudin Universitas Gadjah Mada Lainnya (sebutkan) .

I. INFORMASI PRIBADI

formulir di bawah ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (harap simpan salinan formulir ini)
TIDAK ADA DASAR PENILAIAN DI BAWAH RATARATA SANGAT BAIK

Intelegensi / intelektual Motivasi / keinginan Kemandirian Jiwa kepemimpinan / kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi Rasa tanggung jawab Kehangatan Kepribadian / Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan berkomunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Berbicara Tulisan Membaca Apa yang anda ingin sampaikan mengenai keadan ekonomi calon penerima beasiswa ini ?

LATAR BELAKANG EKONOMI

KUALITAS PERSONAL

Apakah anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk menerima beasiswa SEMEN GRESIK ? Sangat merekomendasikan

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

DIATAS RATARATA

RATARATA

Merekomendasikan Tidak merekomendasikan Tidak ada dasar penilaian Laporan ini berdasarkan : Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan Sudah berapa lama anda mengenal calon penerima beasiswa ini ? Tahun / Bulan

Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau dikertas lainnya) opini lainnya yang anda pikir dapat membantu dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian social, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran anda akan sangat kami hargai.

REKOMENDASI
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

INFOR MASI PEMB

Dengan ini saya mengatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-bemarnya.
NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON

PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON E-MAIL ALAMAT Alamat : Kota : Provinsi : Kode pos : Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak Semen Gresik Peduli Pendidikan apabila dibutuhkan penilaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini Ya Tidak

TANGGAL : __________________

TANDA TANGAN : ______________

INFORMASI PEMBERI INFORMASI

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya

NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON E-MAIL ALAMAT Alamat : Kota : Provinsi : Kode pos : Saya yang bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak Semen Gresik Peduli Pendidikan apabila dibutuhkan penilaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini Ya Tidak

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri

TANGGAL : _________________

TANDA TANGAN : _________________

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Semen Gresik Peduli Pendidikan Program Beasiswa S1 Dalam Negeri