PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH III
Jalan Pabuaran No.51 Kel.Nyomplong Kec Warudoyong Kota Sukabumi 43143
Email : balai3jabar@gmail.com

Sukabumi, 08 September 2017

Nomor : 421 /1011/BP3.Wil.III/2017 Kepada Yth
Lampiran : 1 ( satu ) lembar Kepala Sekolah SMA dan SMK
Perihal : Undangan Coaching Clinic Kabupaten Cianjur
Guru Olah Raga SMA dan SMK Di
Tempat

Untuk meningkatkan kualitas guru olahraga dan dalam mendukung

pengembangan Peserta Didik yang Berkarakter dilingkungan sekolah, dengan maksud
tersebut Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Wilayah III akan melaksanakan
Coaching Clinic untuk guru olahraga, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu s.d. Minggu
Tanggal : 30 September s.d. 1 Oktober 2017
Tempat : SMA Negeri 1 Cianjur
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Contac Person : Septian (0821 1936 8637)
Dian (0838 1729 1413)
Chikhal ( 0857 2121 2551)
Berkas formulir biodata peserta harap dikembalikan pada tanggal 20
September 2017 .Dimohon Bapak/Ibu Kepala Sekolah SMA/SMK Negeri dan Swasta
Kabupaten Cianjur untuk menugaskan guru olahraga untuk mengikuti kegiatan
tersebut diatas.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan

Wilayah III Provinsi Jawa Barat

Dr.Hj. MIMIN MARYATI, M.Pd

PembinaTk.1 /IVb
NIP 196101221981092001
Lampiran 1

FORMULIR BIODATA PESERTA

COACHING CLINIK FUTSAL 2017

NAMA LENGKAP :

TEMPAT/TANGGAL : Tanggal Bulan Tahun

LAHIR ..,

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR :

UNIT KERJA :

EMAIL :

NO. HANDPHONE :

ALAMAT RUMAH :

......

......

TELEPON: .. FAX: ..

: M L XL XXL
UKURAN KAOS

...,2017

()