KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN

Jl. Veteran Nomor 10 Lamongan
Telp. 0322-321175, Faksimilie(0322) 315650 – Kode Pos 62212
E-mail: kablamongan@kemenag.go.id

Nomor : B-894/Kk.13.18.4/PP.01.1/02/2024 20 Februari 2024

Sifat : Segera
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Verifikasi Berkas SKMT
Dan Penandatanganan SPJ

Yth. 1. Pengawas PAI Se Kab. Lamongan

2. Guru PAI Sertifikasi Se Kab Lamongan

Dalam rangka Verifikasi dan Validasi berkas pencairan TPG Guru PAI periode
Januari s/d Juni Tahun Anggaran 2024 dan melengkapi berkas administrasi
pertanggungjawaban pencairan TPP Guru PAI periode Juli s/d Desember 2023, Maka
bersama ini kami mohon kehadiran saudara sebagaimana jadwal terlampir dengan
ketentuan sbb :
1. Membawa berkas SKMT dilengkapi sebagaimana Cheklis terbaru (tidak
diperbolehkan menggunakan checklist lama)
2. Penandatanganan SPJ TPP Bulan Juni s.d. Desember tahun 2023 dilengkapi dengan ;
a. Photo Copy Rek Pencairan TPP (Juni s.d. Desember) tahun 2023
b. Surat pernyataan telah menerima TPP Juni s.d. Desember tahun 2023 bermaterai
Rp. 10.000,- (sebagaimana contoh dalam lampiran ini)

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

an. Kepala Kantor,

Kepala Seksi PAIS

Yitno Utomo

Tembusan ;
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lamongan
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lamongan
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Lamongan
4. Kepala Sekolah/Atasan Langsung

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 Lampiran I
Nomor : B-894/Kk.13.18.4/PP.01.1/02/2024
Tanggal : 20 Februari 2024

JADWAL VERIFIKASI SKMT GPAI PERIODE JANUARI S/D JUNI TAHUN 2024
DAN PENANDATANGANAN SPJ TPP PERIODE JULI S/D DESEMBER TAHUN 2023

NO HARI/TGL JAM TEMPAT PESERTA KECAMATAN

1 2 3 4 5 6
1 Selasa, 08.00 WIB Aula 1 GPAI SD Turi
5 Maret 2024 s/d Al – Ikhlas Deket
Selesai (lantai II Lamongan
kantor Sarirejo
Kementerian Kembangbahu
Agama Kab. Karangbinangun
Lamongan Sambeng
Kedungpring
Glagah
Pucuk
Sekaran
Laren
Maduran
2 Rabu, 08.00 WIB Aula 1 GPAI TK,SD Tikung
6 Maret 2024 s/d Al – Ikhlas Mantup
Selesai (lantai II Kalitengah
kantor Sukodadi
Kementerian Karanggeneng
Agama Kab. Paciran
Lamongan Brondong
Solokuro
Sugio
Sukorame
Babat
Bluluk
Ngimbang
Modo

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 4 Kamis, 08.00 WIB Aula 1 GPAI SMP Se - Kabupaten
7 Maret 2024 s/d Al – Ikhlas Lamongan
Selesai (lantai II
kantor
Kementerian
Agama Kab.
Lamongan

5 Jum’at, 08.00 WIB Aula 1 GPAI SMA & SMK Se - Kabupaten

8 Maret 2024 s/d Al – Ikhlas Lamongan
Selesai (lantai II
kantor
Kementerian
Agama Kab.
Lamongan

6 Jum’at 13.00 WIB Ruang PAIS Pengawas PAI Se - Kabupaten

8 Maret 2024 s/d Selesai Lamongan

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 Lampiran II
Nomor : B-894//Kk.13.18.4/PP.01.1/02/2024
Tanggal : 20 Februari 2024

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NUPTK :
NRG :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat tugas :
Alamat Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh

kebenaran data sebagai berikut :

1. Bahwa saya adalah benar merupakan Guru PAI yang diberi tugas tambahan sebagai
Kepala Sekolah pada ___________________________
2. Saya telah melaksanakan Program Pengembangan PAI pada sekolah sesuai
dokumen terlampir.
3. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kota/Kabupaten)/Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Riset dan Teknologi/Kementerian Lain;.
4. Menyatakan bahwa dokumen- dokumen yang saya lampirkan adalah benar;
5. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan pemutakhiran data yang saya unggah
melalu aplikasi SIAGA dan EMIS PAI.
6. Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa data yang saya
lampirrkan dan saya unggah tidak valid, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Lamongan, 05 Maret 2024

Penerima TPG

Materai
10.000
(Nama Lengkap dan Jelas)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 Lampiran III
Nomor : B-894//Kk.13.18.4/PP.01.1/02/2024
Tanggal : 20 Februari 2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NUPTK :
NRG :
Jabatan : Guru PAI
Tempat tugas :
Alamat Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh

kebenaran data sebagai berikut :

1. Bahwa saya adalah benar merupakan Guru Pendidikan Agama Islam pada
___________________________ ;
2. Saya aktif mengajar sebagai Guru Pendidikan Agama Islam dengan beban mengajar
minimal 24 JTM ;
3. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kota/Kabupaten) / Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Riset dan Teknologi/Kementerian Lain ;.
4. Menyatakan bahwa dokumen- dokumen yang saya lampirkan adalah benar ;
5. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan pemutakhiran data yang saya unggah
melalu aplikasi SIAGA dan EMIS PAI ;
6. Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa data yang saya
lampirrkan dan saya unggah tidak valid, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Lamongan, 05 Maret 2024

Penerima TPG

Materai
10.000
(Nama Lengkap dan Jelas)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 UNTUK
Lampiran IV
GPAI
Nomor : B-894//Kk.13.18.4/PP.01.1/02/2024
Tanggal : 20 Februari 2024

SURAT PERNYATAAN MENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE JULI - DESEMBER 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NUPTK :
NRG :
Jabatan : Guru PAI
Tempat tugas :
Alamat Tempat Tugas :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam pada
___________________________ dengan beban mengajar minimal 24 JTM
sebagaimana dokumen yang saya unggah pada Aplikasi EMIS & SIAGA.
2. Saya telah menerima Tunjangan Profesi Pendidik Periode Juli - Desember 2023 yang
ditransfer ke rekening BSI dengan Nomor Rekening : __________
3. Jika saya tidak melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada periode tersebut dan
apabila dokumen yang saya unggah pada aplikasi EMIS & SIAGA tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan undang-undang yang berlaku, dan
saya bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Pendidik yang saya terima ke KAS
Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lamongan, 05 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

___________________

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 UNTUK GPAI Lampiran V
KEPALA SEKOLAH Nomor : B-894//Kk.13.18.4/PP.01.1/02/2024
Tanggal : 20 Februari 2024

SURAT PERNYATAAN MENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE JULI - DESEMBER 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat tanggal lahir :
Tempat tugas :
Jabatan : Kepala Sekolah
NRG :
NUPTK :
No. HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya telah melaksanakan Program Pengembangan PAI sebagai Guru Pendidikan
Agama Islam yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah di
_______________________ dengan beban mengajar minimal 24 JTM sebagaimana
dokumen yang saya unggah pada Aplikasi EMIS & SIAGA.
2. Saya telah menerima Tunjangan Profesi Pendidik Periode Juli - Desember 2023 yang
ditransfer ke rekening BSI dengan Nomor Rekening : __________
3. Jika saya tidak melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada periode tersebut dan
apabila dokumen yang saya unggah pada aplikasi EMIS & SIAGA tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan undang-undang yang berlaku, dan
saya bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Pendidik yang saya terima ke KAS
Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lamongan, 05 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

___________________

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 KEPALA SEKOLAH
PNS

CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS SKMT KEPALA SEKOLAH

SEMESTER GENAP TA. 2023/2024
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PERIODE JANUARI – JUNI TAHUN 2024

No. Akun SIAGA : ______________________

Nama : ______________________
NIP : ______________________
NUPTK : ______________________
NRG : ______________________
Status : PNS/PPPK
Satminkal : ______________________
Kecamatan : ______________________
Jabatan : Kepala Sekolah

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

Print Out SKMT Materai 10000

1
(asli)

FC. SK KGB / Kenaikan

Pangkat Gol. Dengan gaji
2
terbaru/tertinggi (PNS) dan SK
PPPK bagi Guru PPPK dilegalisir

Surat ket. Cuti Haji, Umroh,

3 Melahirkan atau sakit pada
semester berjalan.

Program Pengembangan PAI

4
mengetahui Pengawas PAI

Surat Pertanggungjawaban
5
Mutlak materai 10000 (asli)

6 SK Pensiun bagi GPAI Purna

Lamongan, 05 Maret 2024

Verifikator
Catatan :

............................................

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 KEPALA SEKOLAH
NON PNS/INPASSING

CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS SKMT KEPALA SEKOLAH

(GURU PAI NON PNS DAN INPASSING) SEMESTER GENAP TA. 2023/2024
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PERIODE JANUARI – JUNI TAHUN 2024

No. Akun SIAGA : ______________________

Nama : ______________________
NUPTK : ______________________
NRG : ______________________
Status sertifikasi : Inpassing/reguler
Satminkal : ______________________
Kecamatan : ______________________
Jabatan : Kepala Sekolah

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

Print Out SKMT Materai 10000

1
(asli)

FC. SK Inpassing bagi GPAI NON

2 PNS yang sudah Inpassing
dilegalisir pejabat berwenang

FC. SK Terbaru 2 tahun terakhir

3
dilegalisir

Surat ket. Cuti Haji, Umroh,

4 Melahirkan atau sakit pada
semester berjalan. (asli)

Program Pengembangan PAI

5
mengetahui Pengawas PAI

Surat Pertanggungjawaban Mutlak

6
materai 10000 (asli)

Lamongan, 05 Maret 2024

Verifikator
Catatan :

............................................

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 GURU PAI
PNS/PPPK

CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS SKMT GURU PAI

(GURU PAI PNS DAN PPPK) SEMESTER GENAP TA. 2023/2024
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PERIODE JANUARI - JUNI TAHUN 2024

No. Akun SIAGA : ______________________

Nama : ______________________
NIP : ______________________
NUPTK : ______________________
NRG : ______________________
Status : PNS/PPPK
Satminkal : ______________________
Non Satminkal : ______________________
Kecamatan : ______________________
Jabatan : Guru PAI

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

Print Out SKMT Materai 10000

1
(asli)

FC. SK KGB / Kenaikan

Pangkat Gol. Dengan gaji
2
terbaru/tertinggi (PNS) dan SK
PPPK bagi Guru PPPK dilegalisir

Surat ket. Cuti Haji, Umroh,

3 Melahirkan atau sakit pada
semester berjalan.

SK Tugas Tambahan Sebagai

Waka/Kepala LAB (Bagi GPAI
4
yang mempunyai tugas
tambahan)

Surat Pertanggungjawaban
5
Mutlak materai 10000 (asli)

6 SK Pensiun bagi GPAI Purna

Lamongan, 05 Maret 2024

Verifikator
Catatan :

............................................

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa
 GURU PAI
NON PNS/INPASSING

CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS SKMT GURU PAI

(GURU PAI NON PNS DAN INPASSING) SEMESTER GENAP TA. 2023/2024
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PERIODE JANUARI - JUNI TAHUN 2024

No. Akun SIAGA : ______________________

Nama : ______________________
NUPTK : ______________________
NRG : ______________________
Status sertifikasi : Inpassing/reguler
Satminkal : ______________________
Non Satminkal : ______________________
Kecamatan : ______________________
Jabatan : Guru PAI

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

Print Out SKMT Materai 10000

1
(asli)

FC. SK Inpassing bagi GPAI NON

2 PNS yang sudah Inpassing
dilegalisir pejabat berwenang

FC. SK Terbaru 2 tahun terakhir

3
dilegalisir

Surat ket. Cuti Haji, Umroh,

4 Melahirkan atau sakit pada
semester berjalan. (asli)

SK Tugas Tambahan Sebagai

Waka/Kepala LAB (Bagi GPAI
5
yang mempunyai tugas
tambahan)

Surat Pertanggungjawaban Mutlak

6
materai 10000 (asli)

Lamongan, 05 Maret 2024

Verifikator
Catatan :

............................................

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : ckucDa