SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM KEGIATAN ORGANISASI TERLARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUSNI TAMRIN

Tempat Tanggal Lahir/Usia : 25 Desember 1978 / 42 TAHUN

Alamat : DESA BATU BELARIK

Jenis Kelamin : LAKI LAKI

Kewarganegaraan : INDONESIA

Agama : ISLAM

Pekerjaan : TANI

Pendidikan Terakhir : PAKET C

Dengan ini saya Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam kegiatan Organisasi
Terlarang apapun dan dimanapun.

Apabila pernyataan saya ini dikemduian hari ternyata palsu atau tidak benar, Saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan persyaratan Calon kepala Desa Batu Belarik Kecamatan Bermani Ilir Kabupaten
Kepahiang.

Batu Belarik, September 2021

Yang Menyatakan

HUSNI TAMRIN