SURAT KETERANGAN PERAWAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kharisma
Binti : Maman
Tempat/Tgl. Lahir : Wonosobo, 09 Februari 1995
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Kp. Cigalontang RT. 01 RW. 01 Desa Jayapura Kec.
Cigalontang Kab. Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
/ Perawan.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan
persyaratan administrasi pernikahan sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No. II/1142
Tahun 2013 tentang juknis pengisian dan penulisan blanko nikah. Dengan calon suami :
Nama : Julizal
Binti : M. Zain Raden
Tempat/Tgl. Lahir : Lambaro Biyul, 29 Juni 1989
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Lambaro Biyul

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian
hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya bersedia dituntut berdasarkan
peraturan yang berlaku dan bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkan.

........................., ......................................... 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Jayapura

SURATMAN KHARISMA DEWI NURBAYANTI