FORMULIR SKRINING COVID – 19 DAN TBC

FORMULIR SKRINING COVID – 19 DAN TBC

Nama : ...................................................... TD : ......................................................
Tanggal lahir : ...................................................... BB : ......................................................
Nama : ...................................................... TD : ...................................................... Alamat : ...................................................... TB : ......................................................
Tanggal lahir : ...................................................... BB : ...................................................... No. HP : ...................................................... Suhu : ......................................................
Alamat : ...................................................... TB : ......................................................
No. HP : ...................................................... Suhu : ......................................................

Keterangan
Tid
No Gejala dan Tanda Ya Suspek Suspek
Keterangan ak
Tid Covid-19 TBC
No Gejala dan Tanda Ya Suspek Suspek
ak Riwayat perjalanan sendiri/ anggota keluarga yang
Covid-19 TBC 1.
serumah dari luar kota
Riwayat perjalanan sendiri/ anggota keluarga yang
1. Ada yang serumah sama yang sakit Flu, batuk, sakit
serumah dari luar kota 2.
tenggorokan dan demam?
Ada yang serumah sama yang sakit Flu, batuk, sakit
2. Ada keluhan hilang penciuman / penciuman agak
tenggorokan dan demam? 4.
berkurang ?
Ada keluhan hilang penciuman / penciuman agak
4. 5. Mual tidak diulu hati ? Ada Penurunan Nafsu makan?
berkurang ?
5. Mual tidak diulu hati ? Ada Penurunan Nafsu makan? 6. Flu, batuk, pilek dan sakit tenggorokan
7. Sesak nafas
6. Flu, batuk, pilek dan sakit tenggorokan
7. Sesak nafas 8. Batuk tak berhenti selama 2 Minggu
9. Batuk berdarah
8. Batuk tak berhenti selama 2 Minggu
9. Batuk berdarah 10. Nyeri dada
11. Keringat malam tanpa aktivitas
10. Nyeri dada
11. Keringat malam tanpa aktivitas 12. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
Pernah minum obat paru dalam waktu lama
12. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas 13.
sebelumnya
Pernah minum obat paru dalam waktu lama
13. Ada anggota serumah yang perah sakit paru-paru/
sebelumnya 14
TBC/ pengobatan paru lama
Ada anggota serumah yang perah sakit paru-paru/
14
TBC/ pengobatan paru lama