SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Bin : ……………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan saat ini Belum Pernah
Menikah/Jejaka. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi
persyaratan administrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/1142
Tahun 2013 tentang Juknis Pengisian dan Penulisan Blangko Nikah, dengan calon istri saya :

Nama : ……………………………………………..
Binti : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya siap dituntut secara hukum menurut aturan yang berlaku
dan bersedia mengganti kerugian pabila dianggap merugikan.

Sri Mulya,…………………………2017

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………

Mengetahui,
Pj. Keuchik Gampong Sri Mulya,

ABDUL MU’IN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAINUDDIN MARD

Bin : DIMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Lokop, 09-02-1996
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Suka Makmur Gampong Sri Mulya Kec. Peunaron

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan saat ini Belum Pernah
Menikah/Jejaka. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi
persyaratan administrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/1142
Tahun 2013 tentang Juknis Pengisian dan Penulisan Blangko Nikah, dengan calon istri saya :

Nama : SRI MURNI

Binti : JOHARSYAH
Alamat : Desa Bukit Seuleumak Kec. Birem Bayeun

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya siap dituntut secara hukum menurut aturan yang berlaku
dan bersedia mengganti kerugian pabila dianggap merugikan.

Sri Mulya, 08 November 2018

Yang Membuat Pernyataan,

ZAINUDDIN MARD

Mengetahui,
Keuchik Gampong Sri Mulya,

DARMAWAN BAKTI